Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια

1. Ορισμός - Συχνότητα - Αιτιολογία -Παθογένεια
Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια (ΧΝΑ) είναι η προοδευτική, γενικά μη αναστρέψιμη μείωση της νεφρικής λειτουργίας που προκαλείται από βλάβη του νεφρού ποικίλης αιτιολογίας. Η μείωση της νεφρικής λειτουργίας μπορεί να προσδιοριστεί ως ελάττωση του ρυθμού σπειραματικής διηθήσεως (GFR) δηλαδή του συνόλου του υπερδιηθήματος που περνά από το αίμα στον αυλό των σωληναρίων στη μονάδα του χρόνου. Οι φυσιολογικές τιμές του GFR, όπως μετράται με τις συνήθεις μεθόδους καθάρσεως της κρεατινίνης είναι για τους άνδρες 85-125 ml/min/1,73m2 και για τις γυναίκες 75-115 ml/min/1,73m2. Η προοδευτική μείωση της νεφρικής λειτουργίας δίνει τη δυνατότητα στο νεφρώνα να προχωρήσει σε προσαρμοστικές μεταβολές του νεφρώνα και έτσι η ΧΝΑ μπορεί να διαδράμει για μεγάλο χρονικό διάστημα χωρίς ιδιαίτερα συμπτώματα.

Οι κυριότερες παθήσεις που μπορούν να προκαλέσουν ΧΝΑ είναι τα πρωτοπαθή νεφρικά νοσήματα (σπειραματοπάθειες, διάμεσες νεφροπάθειες), οι συστηματικές παθήσεις (αρτηριακή υπέρταση, σακχαρώδης διαβήτης, κολλαγονώσεις κ.λ.π.) και οι συγγενείς νεφρικές παθήσεις (πολυκυστική νόσος των νεφρών, σύνδρομο Alport κ.λ.π.). Η χρόνια σπειραματονεφρίτιδα αποτελεί στην Ελλάδα την προεξάρχουσα αιτία τελικού σταδίου ΧΝΑ (ΤΣΧΝΑ) και ακολουθούν η άγνωστη νεφροπάθεια, η χρόνια διάμεση νεφροπάθεια και η διαβητική νεφροπάθεια. Στην Ευρώπη, η χρόνια σπειραματονεφρίτιδα αποτελεί την πρώτη αιτία ΤΣΧΝΑ και ακολουθούν η χρόνια διάμεση νεφροπάθεια, η άγνωστη νεφροπάθεια και η διαβητική νεφροπάθεια. Στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής η διαβητική νεφροπάθεια είναι αίτιο ΤΣΧΝΑ στο ένα τρίτο περίπου των ασθενών και ακολουθούν η υπερτασική σπειραματοσκλήρυνση, η χρόνια σπειραματονεφρίτιδα και η άγνωστη νεφροπάθεια, θα πρέπει να σημειωθεί ότι, αφού κάθε πάθηση μπορεί να εξελίσσεται με διαφορετικό ρυθμό, η σχετική συχνότητα της στους ασθενείς σε ΤΣΧΝΑ δεν αντανακλά υποχρεωτικά και τη σχετική συχνότητα στους ασθενείς πριν το ΤΣΧΝΑ, που αποτελούν και την μεγάλη πλειοψηφία.Ανεξάρτητα από το γεγονός ότι συχνά η υποκείμενη νόσος δεν είναι θεραπεύσιμη, υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις ότι η χρόνια επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας μπορεί σε σημαντικό βαθμό να οφείλεται σε δευτερογενείς παράγοντες μη σχετιζόμενους με την αρχική νόσο. Σημαντικότεροι θεωρούνται, η συστηματική και η ενδοσπειραματική υπέρταση, η πρωτεϊνουρία, η φλεγμονή του διάμεσου ιστού, η αυξημένη πρόσληψη πρωτεϊνών και φωσφόρου, η υπερλιπιδαιμία κ.α. Η κύρια παθολογοανατομική εκδήλωση της δράσεως αυτών των παραγόντων είναι η εστιακή σπειραματοσκλήρυνση. Η αρχική απώλεια νεφρώνων ακολουθείται από υπερλειτουργία των υπολοίπων, λόγω μεγαλύτερης ελαττώσεως του τόνου του προσαγωγού αρτηριδίου, με συνέπεια την αύξηση της ενδοσπειραματικής πιέσεως και του ποσού του υπερδιηθήματος που παράγεται από τους υγιείς νεφρώνες. Η αντιρροπιστική αυτή υπερλειτουργία τείνει να μειώσει την έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας, αλλά τελικά αποδεικνύεται βλαπτική για τους εναπομείναντες υγιείς νεφρώνες, αφού οδηγεί σε υπερτροφία του σπειράματος, προοδευτική πρωτεϊνουρία, υπερπλασία του μεσαγγείου και τελικά σπειραματοσκλήρυνση.

Ο νεφρός έχει κεντρικό ρόλο στην ρύθμιση του ενδοκυττάριου και του εξωκυττάριου περιβάλλοντος και η νεφρική νόσος μπορεί να προκαλέσει σημαντικές διαταραχές, αποδιοργανώνοντας κάθε ζωντανό κύτταρο του σώματος. Ο νεφρός όχι μόνο διηθεί τα άχρηστα προϊόντα αλλά ρυθμίζει επίσης το νερό και την ηλεκτρολυτική σύνθεση του εξωκυττάριου υγρού. Ο νεφρός ενεργεί ακόμα και ως ενδοκρινές όργανο, συμμετέχοντας στη ρύθμιση των ερυθροκυττάρων με την ερυθροποιητίνη και στην ρύθμιση του μεταβολισμού του ασβεστίου με την καλσιτριόλη, ενώ στην εκκριτική του λειτουργία συμπεριλαμβάνονται η ρενίνη, οι προσταγλανδίνες και οι κινίνες.Παρά την ποικιλία των αιτίων που προκαλούν ΧΝΑ, το τελικό αποτέλεσμα είναι το ίδιο, δηλαδή η ανάπτυξη του ουραιμικού συνδρόμου. Αρχικά το ουραιμικό σύνδρομο είχε θεωρηθεί αποτέλεσμα απεκκριτικής ανεπάρκειας. Νεώτερες απόψεις έδωσαν έμφαση στον ρόλο της ρυθμιστικής και της βιοσυνθετικής ανεπάρκειας (περιλαμβάνει και ανεπάρκεια ενδοκρινικής εκκρίσεως). Έτσι, ενώ η απεκκριτική ανεπάρκεια χαρακτηρίζει την οξεία νεφρική ανεπάρκεια, η ρυθμιστική και βιοσυνθετική ανεπάρκεια έχουν μεγάλη σημασία για την κατανόηση των πολυορ-γανικών διαταραχών της ΧΝΑ.
Η παθογένεια του ουραιμικού συνδρόμου δεν έχει επακριβώς προσδιορισθεί, αλλά είναι βέβαιο ότι δεν έχει μόνο ένα αίτιο. Η ουρία αυτή καθ' εαυτή είναι σχετικά μη τοξική, αλλά ο προσδιορισμός της στο αίμα θεωρείται ο καλύτερος απλός εργαστηριακός δείκτης για την πιθανότητα ορισμένα συμπτώματα να έχουν ουραιμική προέλευση, αφού τα επίπεδα της σχετίζονται με την ουραιμική συμπτωματολογία. Έτσι η μείωση των πρωτεϊνών της τροφής, σε συνδυασμό με την επαρκή θερμιδική πρόσληψη για να αποφευχθεί η νεογλυκογένεση, συχνά βελτιώνει τα ουραιμικά συμπτώματα, ενώ οι καταβολικές καταστάσεις συνήθως επιταχύνουν την εμφάνιση της ουραιμίας, σε επίπεδα μάλιστα GFR που φυσιολογικά δεν θα παρουσιαζόταν. Η αιμοκάθαρση, που απομακρύνει ικανοποιητικά πολλές ουσίες μικρού μοριακού βάρους διορθώνει τις μείζονες κλινικές εκδηλώσεις της ουραιμίας, αν και παραμένουν ορισμένες περισσότερο περίπλοκες διαταραχές (π.χ. νευροπάθεια) που σχετίζονται ίσως με τη λιγότερο ικανοποιητική απομάκρυνση των μέσου μοριακού βάρους ουσιών. Πάντως, παρά τις σημαντικές προόδους της τεχνολογίας, δεν έχει αποδειχθεί αιτιολογική συσχέτιση μεταξύ της τοξικής δράσεως των μέσου μοριακού βάρους ουσιών και των διαφόρων διαταραχών του ουραιμικού συνδρόμου. Επίσης, η χημική δομή των περισσοτέρων ουσιών μέσου μοριακού βάρους παραμένει αδιευκρίνιστη, όπως και ο ρόλος τους ως ουραιμικές τοξίνες.

Οι κυριότεροι μηχανισμοί που θεωρείται ότι συμβάλουν στην δημιουργία του ουραιμικού συνδρόμου είναι:
1. Η συσσώρευση διαφόρων τοξικών ουσιών.> Ουσίες μικρού μοριακού βάρους (π.χ. ουρία, ουρικό, θειικά, φωσφορικά, που προέρχονται από την αδυναμία απεκκρίσεως των τελικών προϊόντων μεταβολισμού του αζώτου).Μία ολόκληρη σειρά από ουσίες, όπως οι φαινόλες, οι γουανιδίνες και διάφορα χαμηλού μοριακού βάρους πολυπεπτίδια, αν και δεν έχει αποδειχθεί ισχυρή συσχέτιση μεταξύ μιας συγκεκριμένης ουσίας και κάποιας ουραιμικής εκδηλώσεως ή δυσλειτουργίας οργάνου.
2. Οι ενδοκυττάριες και εξωκυττάριες διαταραχές των ηλεκτρολυτών και της οξεοβασικής ισορροπίας που συμπεριλαμβάνουν, το νάτριο, το κάλιο, το μαγνήσιο και το ασβέστιο. Επίσης αναστολείς της Να - Κ ΑΤΡάσης, πιθανώς διαταράσσουν την κυτταρική λειτουργία.
3. Η συσσώρευση των διαφόρων ορμονών λόγω διαταραχής της νεφρικής αποδομήσεως (αυξητική ορμόνη, γλυκαγόνη), ανταποκρίσεως στην κατακράτηση διαλυτών ουσιών (νατριουρητικός παράγοντας, παραθορμόνη) και διαταραχών στην ανταπόκριση οργάνων στόχων (θυλακιοτρόπος και ωχρινοτρόπος ορμόνη).
4. Οι διαταραχές της παραγωγής των νεφρικών ορμονών (π.χ. ερυθροποιητίνη, καλσιτριόλη).Είναι πιθανόν αυτοί οι μηχανισμοί να οδηγούν σε διάχυτες διαταραχές της κυτταρικής λειτουργίας και του μεταβολισμού γενικότερα, που συμπεριλαμβάνουν την παραγωγή ενέργειας, τη λειτουργία της κυτταρικής μεμβράνης και των αντλιών των ιόντων.Δεν θα πρέπει να διαφεύγει το γεγονός ότι υπάρχουν πολλά αίτια οξείας συμπτωματικής επιδεινώσεως στους ασθενείς με ΧΝΑ, εκτός από την ουραιμία (υπονατριαιμία, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, υπερτασική εγκεφαλοπάθεια, τοξική δράση φαρμάκων κ.α.). Έτσι είναι πιθανό ο ασθενής να χρειάζεται ειδική αντιμετώπιση για να αποφύγει την πρώιμη έναρξη της χρόνιας εξωνεφρικής καθάρσεως.

2. Κλινική Εικόνα - Εργαστηριακά Ευρήματα
Η εμφάνιση και η σοβαρότητα των συμπτωμάτων και των σημείων της ουραιμίας συχνά ποικίλει σημαντικά, μεταξύ των διαφόρων ασθενών, αφού εξαρτάται τουλάχιστον σε ένα βαθμό, από το μέγεθος της μειώσεως της νεφρικής μάζας, όπως επίσης και από την ταχύτητα με την οποία χάνεται η νεφρική μάζα. Στα αρχικά στάδια της ΧΝΑ, όταν ο GFR μειώνεται μέχρι το 35 με 50% του φυσιολογικού, η νεφρική λειτουργία που παραμένει αρκεί για να διατηρήσει τον ασθενή χωρίς συμπτώματα, αν και οι νεφρικές εφεδρείες έχουν μειωθεί. Σ' αυτό το στάδιο της νεφρικής ανεπάρκειας οι βασικές απεκκριτικές, βιοσυνθετικές και ρυθμιστικές λειτουργίες του νεφρού διατηρούνται γενικά καλά. Στο επόμενο στάδιο εξελίξεως της ΧΝΑ (GFR περίπου 20 με 35% του φυσιολογικού) παρουσιάζεται αζωθαιμία και οι πρώτες εκδηλώσεις της ΧΝΑ. Αν και οι ασθενείς είναι σχετικά ασυμπτωματικοί σε αυτό το στάδιο, οι νεφρικές εφεδρείες έχουν μειωθεί ουσιαστικά και αν προκύψουν έκτακτες καταστάσεις, όπως λοίμωξη, αφυδάτωση ή χορηγηθούν νεφροτοξικά φάρμακα, η νεφρική λειτουργία μπορεί να επηρεαστεί ακόμα περισσότερο και να παρουσιαστούν συμπτώματα και σημεία ουραιμίας. Στις εκδηλώσεις αυτού του σταδίου, εκτός από την ήπια αζωθαιμία, συμπεριλαμβάνονται η νυκτουρία και η ήπια αναιμία.
Περαιτέρω απώλεια νεφρικής μάζας οδηγεί στο στάδιο της έκδηλης νεφρικής ανεπάρκειας, οπότε παρατηρείται σημαντική αναιμία, υπερφωσφαταιμία και υπασβεστιαιμία, όμως η υπερκαλιαιμία δεν είναι συνήθης. Το επόμενο στάδιο είναι το στάδιο του ουραιμικού συνδρόμου, με συμπτωματολογία από τα διάφορα συστήματα, γαστρεντερικό, καρδιαγγειακό, νευρικό, αιμοποιητικό, το δέρμα κ.λ.π., με κατάληξη το στάδιο της τελικής νεφρικής ανεπάρκειας, όπου η διατήρηση του ασθενή στην ζωή είναι αδύνατη χωρίς υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας.
Κλινικά η ΧΝΑ μπορεί να παρουσιαστεί με χιλιάδες μορφές και συχνά οι δευτερογενείς εκδηλώσεις της θεωρούνται λανθασμένα ως πρωτογενή προβλήματα των συστημάτων που επηρεάζονται. Συνήθη παραδείγματα είναι, η νεφροπαρεγχυματική υπέρταση να θεωρείται ιδιοπαθής, τα γαστρεντερικά συμπτώματα της ουραιμίας να αποδίδονται σε ελκοπάθεια και η αναιμία σε άλλα αίτια. Η αδυναμία των νεφρών στην προχωρημένη ΧΝΑ να διατηρήσουν σταθερό το εσωτερικό περιβάλλον, προκαλεί αναπόφευκτα σημεία και συμπτώματα από όλα τα συστήματα, συχνά όμως σε άλλοτε άλλο βαθμό στους διάφορους ασθενείς. Είναι αξιοσημείωτο ότι μια μικρή μόνο μειοψηφία των ασθενών με ΧΝΑ παρουσιάζεται με συγκεκριμένα νεφρικά ενοχλήματα, ενώ αντίθετα η μεγάλη πλειοψηφία των ασθενών με συγκεκριμένα ενοχλήματα από το ουροποιητικό σύστημα δεν έχει χρόνια νεφρική νόσο. Όταν οι ασθενείς με ΧΝΑ παρουσιάσουν γενικά συμπτώματα και συγκεκριμένες εξωνεφρικές διαταραχές συνήθως έχει χαθεί τουλάχιστον το 75% της νεφρικής λειτουργίας.


2.1. Υδατοηλεκτρολυτκές Διαταραχές
Οι ασθενείς με ΧΝΑ μπορεί να έχουν γενικά συμπτώματα όπως αδυναμία, εύκολη κόπωση, ανορεξία και απώλεια βάρους, ενώ τα παιδιά μπορεί να παρουσιάζουν καθυστέρηση της σωματικής αναπτύξεως. Στις πρώιμες εκδηλώσεις ανήκουν η νυκτουρία και η πολυουρία. Με την εξέλιξη της νεφρικής νόσου υπάρχει προοδευτική διαταραχή της συμπυκνωτικής ικανότητας των νεφρών. Ενώ στους υγιείς η μέγιστη ωσμωτικότητα των ούρων είναι περίπου τετραπλάσια του πλάσματος, στην νεφρική ανεπάρκεια πλησιάζει αυτή του πλάσματος.
Έτσι, ο νεφρός των ουραιμικών για να αποβάλει το ημερήσιο ωσμωτικό φορτίο οδηγείται σε υποχρεωτική αποβολή νερού, με αποτέλεσμα πολυουρία και νυκτουρία. Επίσης, με την πρόοδο της νεφρικής ανεπάρκειας το ανώτερο όριο αποβολής νερού μειώνεται, αν και η αραιωτική ικανότητα διατηρείται ικανοποιητικά. Οι διαταραχές του ύδατος και των ηλεκτρολυτών ευθύνονται για ποικίλες εκδηλώσεις, που συνήθως είναι μη ειδικές. Στους περισσότερους ασθενείς με σταθεροποιημένη ΧΝΑ παρατηρείται αύξηση του ολικού νατρίου και νερού του σώματος, αν και μπορεί να μην υπάρχουν αντικειμενικά σημεία αυξήσεως του όγκου του εξωκυτταρίου υγρού. Η αυξημένη πρόσληψη νατρίου συμβάλει στην δημιουργία ή την επιδείνωση συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας, αρτηριακής υπερτάσεως, ασκίτη ή οιδήματος. Από την άλλη πλευρά, η υπονατριαιμία και η αύξηση του σωματικού βάρους είναι τα αποτελέσματα της αυξημένης προσλήψεως νερού, διαταραχές που στους περισσότερους ασθενείς είναι ήπιες και ασυμπτωματικές. Η υπονατριαιμία μπορεί να εκδηλωθεί κλινικά με ναυτία, εμετούς, ανορεξία, σύγχυση, σπασμούς και κώμα. Η υπερνατριαιμία είναι ασυνήθης. Επειδή οι ασθενείς με ΧΝΑ έχουν διαταραχές στους μηχανισμούς κατακρατήσεως νατρίου και νερού, όταν παρουσιάσουν αυξημένες εξωνεφρικές απώλειες υγρών (εμετοί, διάρροιες, πυρετός) είναι επιρρεπείς στην ανάπτυξη συμπτωματικής υποογκαιμίας.
Η υποογκαιμία χαρακτηριστικά προκαλεί επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας, με αποτέλεσμα ένας σταθεροποιημένος και ασυμπτωματικός ασθενής με μέτρια νεφρική ανεπάρκεια να αναπτύξει συμπτωματολογία προχωρημένης ουραιμίας. Στους ασθενείς με ΧΝΑ μπορεί να παρουσιαστεί υπερκαλιαιμία, αλλά σπάνια είναι υπεύθυνη για κλινική συμπτωματολογία, εκτός εάν ο GFR μειωθεί σημαντικά ή υπάρχει αυξημένο φορτίο καλίου από ενδογενείς (αιμόλυση, τραύμα, φλεγμονή) ή εξωγενείς (διατηρημένο αίμα, φάρμακα) πηγές. Κλινικά χαρακτηρίζεται από έντονη μυϊκή αδυναμία, βραδυκαρδία και ο ασθενής κινδυνεύει από διαταραχές του καρδιακού ρυθμού.
Υπερκαλιαιμία μπορεί να προκληθεί, στους ασθενείς με ΧΝΑ, και από την αιφνίδια πτώση του pH του αρτηριακού αίματος, αφού η οξέωση συνοδεύεται από μετακίνηση καλίου από το ενδοκυττάριο στο εξωκυττάριο υγρό. Η υποκαλιαιμία είναι ασυνήθης στους ασθενείς με ΧΝΑ, παρατηρείται όμως σε πάσχοντες από διαμεσοσωληναριακές νεφροπάθειες μετά από έντονη θεραπεία με διουρητικά ή σε περιπτώσεις εξωνεφρικών απωλειών καλίου και χαρακτηρίζεται από μυϊκή αδυναμία, ανορεξία, εμετούς, ταχυκαρδία και συγχυτική κατάσταση. Στην προχωρημένη ΧΝΑ μειώνεται η ημερήσια αποβολή οξέων και η παραγωγή ρυθμιστικών συστημάτων, με αποτέλεσμα να δημιουργείται μεταβολική οξέωση. Δύο τύποι οξεώσεως έχουν παρατηρηθεί σε ασθενείς με ΧΝΑ. Η υπερχλωραιμική οξέωση (με φυσιολογικό χάσμα ανιόντων), η οποία παρουσιάζεται σχετικά νωρίς στην πορεία της νεφρικής ανεπάρκειας και είναι ήπια και η μεταβολική οξέωση με αυξημένο χάσμα ανιόντων, που οφείλεται στη συσσώρευση φωσφορικών, θειικών και άλλων ανιόντων, τα οποία δε μετρούνται στο συνήθη εργαστηριακό προσδιορισμό.

2.2. Νεφρική Οστεοδυστροφία
Η υπασβεστιαιμία στους ασθενείς με ΧΝΑ είναι αποτέλεσμα της αδυναμίας του νεφρού να συνθέσει καλσιτριόλη (1,25(ΟΗ)2D), την ενεργό μορφή της βιταμίνης D. Έτσι, όταν τα επίπεδα της καλσιτριόλης είναι χαμηλά στο αίμα, μειώνεται η απορρόφηση του ασβεστίου από το έντερο. Επίσης, με την πρόοδο της νεφρικής ανεπάρκειας αυξάνουν τα επίπεδα του φωσφόρου, λόγω μειωμένης αποβολής του από τους νεφρούς. Παρουσία υπερφωσφαταιμίας το ασβέστιο, που προέρχεται από τα οστά, σχηματίζει συμπλοκές ενώσεις και δημιουργείται παροδική μείωση του ιονισμένου ασβεστίου, με αποτέλεσμα την έκκριση παραθορμόνης και την δημιουργία δευτεροπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού. Οι συμπλοκές ενώσεις του ασβεστίου μπορεί να καθιζάνουν στα μαλακά μόρια και να δημιουργούν εξωοστικές ασβεστώσεις. Η μειωμένη νεφρική αποδόμηση της παραθορμόνης και η αντίσταση του σκελετού στην δράση της θα προκαλέσουν περαιτέρω αύξηση της εκκρίσεως της και άνοδο των επιπέδων της στο αίμα.
Τα αυξημένα επίπεδα της παραθορμόνης στο αίμα προκαλούν τελικά κυστική ινώδη οστείτιδα. Επίσης, η κατακράτηση του φωσφόρου εμποδίζει την δράση του νεφρικού ενζύμου 1α-υδροξυλάση που μετατρέπει την 25 (ΟΗ) D σε 1,25 (ΟΗ)2 D, με αποτέλεσμα την περαιτέρω μείωση της παραγωγής της καλσιτριόλης και της εντερικής απορροφήσεως του ασβεστίου και επιπλέον επιδείνωση της υπασβεστιαιμίας. Όμως, παρά την υπασβεστιαιμία, τα συμπτώματα τετανίας είναι σπάνια, εκτός εάν ο ασθενής λάβει μεγάλη ποσότητα αλκάλεος (η οξέωση αυξάνει τον ιονισμό του ασβεστίου). Η μεταβολική οστική νόσος των ασθενών με ΧΝΑ ονομάζεται νεφρική οστεοδυστροφία και διακρίνεται σε νεφρική οστεοδυστροφία με αυξημένο οστικό μεταβολισμό (οστική νόσος του δευτεροπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού ή κυστική ινώδης οστείτιδα) και νεφρική οστεοδυστροφία με μειωμένο οστικό μεταβολισμό (οστεομαλακία και αδυναμική οστική νόσος). Στην οστεομαλακία, η διαταραχή του ρυθμού εναποθέσεως αλάτων ασβεστίου είναι πιο έκδηλη από τη μείωση του ρυθμού παραγωτής οστού, ενώ στην αδυναμική οστική νόσο η κύρια διαταραχή είναι η μεγάλη μείωση του ρυθμού παραγωγής οστού, που συνοδεύεται από μείωση του ρυθμού εναποθέσεως αλάτων ασβεστίου. Η ανάπτυξη της οστεοδυστροφίας εμπλέκει τη συνδυασμένη δράση της υπερφωσφαταιμίας, της μεταβολικής οξεώσεως, της υπασβεστιαιμίας, του δευτεροπαθούς υπερπαραθυροειδισμού και του μειωμένου αριθμού των υποδοχέων της καλσιτριόλης, σε συνδυασμό με τα χαμηλά επίπεδα της ορμόνης στο αίμα.
Η θεραπεία της υπερφωσφαταιμίας με αντιόξινα που περιέχουν αργίλιο έχει αποδειχθεί ότι συμβάλει στην οστεομαλακία, αφού η εναπόθεση του στο οστεοειδές εμποδίζει την ασβέστωση του. Σε αυτές τις περιπτώσεις μπορεί να μην υπάρχει κυστική ινώδης οστείτιδα, αφού τα υψηλά επίπεδα του αργιλίου εμποδίζουν την έκκριση παραθορμόνης. Επίσης το αργίλιο μπορεί να μειώνει την ανταπόκριση των οστών στην παραθορμόνη. Η υποφωσφαταιμία δεν είναι συχνή και συνήθως είναι αποτέλεσμα υπερβολικής χορηγήσεως σκευασμάτων που δεσμεύουν το φωσφόρο. Τέλος, επειδή το μαγνήσιο του ορού τείνει να αυξάνει στην ΧΝΑ, θα πρέπει να αποφεύγονται αντιόξινα και καθαρκτικά που περιέχουν μαγνήσιο.

2.3. Μεταβολικές Διαταραχές
Η ουραιμία προκαλεί υποθερμία. Αφού, η ενεργός μεταφορά του νατρίου διαμέσου της κυτταρικής μεμβράνης συμβάλει σε σημαντικό βαθμό στην παραγωγή βασικής ενέργειας, η αντίστροφη σχέση μεταξύ της θερμοκρασίας του σώματος και του βαθμού της αζωθαιμίας οφείλεται πιθανώς κατά ένα μέρος στην παρεμπόδιση της λειτουργίας της αντλίας νατρίου από ορισμένες τοξικές ουσίες που κατακρατούνται. Ο μεταβολισμός των υδατανθράκων παρουσιάζει διαταραχές στους περισσότερους ασθενείς με ΧΝΑ. Παρατηρείται βραδεία επιστροφή του σακχάρου αίματος στα φυσιολογικά επίπεδα μετά από φόρτιση με γλυκόζη, ενώ οι τιμές σακχάρου αίματος νηστείας είναι φυσιολογικές ή λίγο αυξημένες. Σοβαρή υπεργλυκαιμία ή κέτωση είναι σπάνια. Επειδή η ινσουλίνη εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τον νεφρό για την απομάκρυνσή της από το πλάσμα και τον καταβολισμό της, τα επίπεδα της στο αίμα τείνουν να είναι αυξημένα στην ουραιμία. Η δυσανεξία στη γλυκόζη οφείλεται κυρίως στην αντίσταση των ιστών στη δράση της ινσουλίνης.
Άλλοι πιθανοί μηχανισμοί είναι, το ενδοκυττάριο έλλειμμα καλίου, η μεταβολική οξέωση, τα αυξημένα επίπεδα της γλυκαγόνης και διαφόρων άλλων ορμονών (παραθορμόνη, κατεχολαμίνες, αυξητική ορμόνη, προλακτίνη), όπως επίσης και οι χιλιάδες τοξικοί μεταβολίτες που κατακρατούνται στη ΧΝΑ. Η πλειοψηφία των ασθενών με προχωρημένη νεφρική ανεπάρκεια είναι σε καταβολισμό και ευρίσκεται σε αρνητικό ισοζύγιο αζώτου. Η σύνθεση των πρωτεϊνών διατηρείται σχεδόν φυσιολογική στα αρχικά στάδια της ΧΝΑ, αλλά όσο εξελίσσεται η νεφρική ανεπάρκεια προοδευτικά μειώνεται. Το πρωτεϊνικό περιεχόμενο των μυών μπορεί να είναι κατώτερο του φυσιολογικού, ενώ η αλβουμίνη, η τρανσφερίνη και το συστατικό C3 του συμπληρώματος, που είναι αξιόπιστοι δείκτες της καταστάσεως θρέψεως, είναι συχνά χαμηλά. Η κακή διατροφή, η αντίσταση στην ινσουλίνη, η μεταβολική οξέωση και η μειωμένη ανταπόκριση στην αυξητική ορμόνη έχουν ενοχοποιηθεί για τις διαταραχές του μεταβολισμού των πρωτεϊνών.
Διαταραχές του μεταβολισμού των λιπιδίων παρατηρούνται από τα αρχικά στάδια της εξελισσόμενης νεφρικής νόσου, παραμένουν σε όλη τη διάρκεια της νεφρικής ανεπάρκειας και έχουν μέτρια μόνο συσχέτιση με τη βαρύτητα της. Η χαρακτηριστική διαταραχή είναι κυρίως η αύξηση των τριγλυκεριδίων, ενώ παρατηρείται και ήπια αύξηση της ολικής χοληστερόλης. Η υπερτριγλυκεριδαιμία είναι αποτέλεσμα μάλλον του μειωμένου καταβολισμού των VLDL παρά της αυξήσεως της συνθέσεως τους. Η δράση της λιποπρωτεϊνικής λιπάσης είναι ελαττωμένη στην ουραιμία, με αποτέλεσμα την μειωμένη μετατροπή των VLDL σε LDL. Η σύνθεση των VLDL στους ουραιμικούς ασθενείς διαφέρει από το φυσιολογικό, ενώ τα επίπεδα της απολιποπρωτεΐνης-Β, που είναι ιδιαίτερα αθηρωματογόνος, είναι αυξημένα περίπου στους μισούς ασθενείς με ΧΝΑ. Υπάρχουν ενδείξεις ότι η ανεπάρκεια ή η αντίσταση στην ινσουλίνη συμβάλει στη μειωμένη λιπολυτική δράση, ενώ τα αυξημένα επίπεδα παραθορμόνης και η ανεπάρκεια της καρνιτίνης έχουν ενοχοποιηθεί επίσης για τις διαταραχές των λιπιδίων. Η κατακράτηση ουρικού οξέος είναι συνήθης στους ασθενείς με ΧΝΑ, αλλά σπανίως προκαλεί συμπτώματα ουρικής αρθρίτιδας.

2.4. Διαταραχές των Ενδοκρινών Αδένων
Από τις διαταραχές της λειτουργίας των ενδοκρινών αδένων, η σεξουαλική δυσλειτουργία είναι από τις πλέον ενοχλητικές στους ασθενείς με ΧΝΑ. Προκαλείται από διαταραχές του άξονα υποθάλαμος - υπόφυση - αδένες και χαρακτηρίζεται από αυξημένα επίπεδα θυλακιοτρόπου, ωχρινοτρόπου, προλακτίνης LHRH και από μειωμένα επίπεδα τεστοστερόνης στους άνδρες και προγεστερόνης στις γυναίκες. Έχουν ενοχοποιηθεί στην παθογένεια αυτών των διαταραχών, η αναιμία, η έλλειψη ψευδάργυρου, η παραθορμόνη κ.α. Η σεξουαλική δυσλειτουργία εκδηλώνεται κλινικά με ανικανότητα, μείωση της libido, ατροφία των όρχεων και μείωση των σπερματοζωαρίων στον άνδρα και αμηνόρροια, δυσμηνόρροια και μείωση της libido στις γυναίκες. Όταν οφείλονται μόνο στην ουραιμία συνήθως εμφανίζονται σε προχωρημένη ΧΝΑ, αλλά μπορούν επίσης να είναι εκδηλώσεις της πρωτοπαθούς νόσου ή να αποτελούν ανεπιθύμητες ενέργειες της φαρμακευτικής αγωγής. Οι ασθενείς με ΧΝΑ έχουν στο αίμα υψηλά επίπεδα αυξητικής ορμόνης, που οφείλονται κυρίως σε υπερέκκριση της.
Η δράση της αυξητικής ορμόνης επιτυγχάνεται με τη μεσολάβηση των σωματομεδινών, η δραστικότητα των οποίων είναι μειωμένη στην ΧΝΑ λόγω αυξημένης συνδέσεως τους με τις πρωτεΐνες και την παρουσία ουσιών που αναστέλλουν τη δράση τους. Έτσι, δικαιολογείται σε ένα βαθμό η μείωση της αναπτύξεως που παρατηρείται στα παιδιά με ουραιμία και η ανταπόκριση τους στις φαρμακολογικές δόσεις τις εξωγενώς χορηγούμενης ορμόνης. Στους ασθενείς με ΧΝΑ, οι διαταραχές της λειτουργίας του θυρεοειδούς είναι συχνή. Η ελεύθερη θυροξίνη είναι συνήθως φυσιολογική, αν και η ενσωμάτωση του ιωδίου από τον θυρεοειδή μπορεί να είναι ελαττωματική. Η τριιωδοθυρονίνη είναι μειωμένη λόγω της μειωμένης περιφερικής μετατροπής της θυροξίνης σε τριιωδοθυρονίνη, όπως συμβαίνει χαρακτηριστικά και σε άλλα χρόνια νοσήματα. Η TSH είναι φυσιολογική, αλλά η ανταπόκριση στην TRH είναι παθολογική. Η παρουσία βρογχοκήλης είναι αυξημένη, σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό. Τα ευρήματα αυτά, αν και συνιστούν μια κατάσταση σχετικού υποθυρεοειδισμού δεν συνοδεύονται από την αναμενόμενη μείωση του βασικού μεταβολισμού, που είναι φυσιολογικός στους ασθενείς με ΧΝΑ.

2.5. Νευρολογικές Διαταραχές
Διαταραχές από το κεντρικό νευρικό σύστημα (ουραιμική εγκεφαλοπάθεια) εμφανίζονται σε προχωρημένη ΧΝΑ. Οι πρώιμες εκδηλώσεις σχετίζονται με μείωση γενικά των εγκεφαλικών λειτουργιών και εκδηλώνονται ως διαταραχές της νοήσεως και της γνώσεως. Τα πρώτα συμπτώματα είναι απάθεια, εύκολη κόπωση, σύγχυση, μείωση της διάρκειας της προσοχής, διαταραχές της μνήμης και μειωμένη ικανότητα για παρατεταμένη πνευματική προσπάθεια. Καθώς η νόσος εξελίσσεται, εμφανίζονται διαταραχές του προσανατολισμού, ευερεθιστικότητα και διαταραχές της συμπεριφοράς που μπορούν να εκφρασθούν ως ψευδαισθήσεις, παραισθήσεις, άγχος, κατάθλιψη, μανία, παράνοια, ακόμα και ως σχιζοφρένια. Με την πρόοδο της ουραιμίας εμφανίζονται λήθαργος, stupor και τελικά κώμα. Εμφανίζονται επίσης μυοκλονίες, ενώ οι γενικευμένοι τονικοκλωνικοί σπασμοί αποτελούν προχωρημένη εκδήλωση, μαζί με το stupor και το κώμα. Ο φυσιολογικός κύκλος του ύπνου διαταράσσεται επίσης και οι ασθενείς με ΧΝΑ παραπονούνται για εφιάλτες και αϋπνίες. Η παθογένεια της εγκεφαλικής δυσλειτουργίας στην ουραιμία παραμένει σκοτεινή.
Η περιφερική νευροπάθεια είναι συχνή επιπλοκή της προχωρημένης ΧΝΑ. Είναι τυπικά συμμετρική και αρχικά η αισθητική διαταραχή υπερέχει της κινητικής, τα κάτω άκρα συμμετέχουν περισσότερο από τα άνω, όπως και τα άπω τμήματα από τα εγγύς. Εκδηλώνεται κλινικά με παραισθησίες, αδυναμία, διαταραχές της παλαισθησίας, κατάργηση των εν τω βάθει αντανακλαστικών και υπαισθησία. Μπορεί να παρατηρηθεί ακόμα παραπάρεση με πλήρη αδυναμία μετακινήσεως. Αντικειμενικά ανευρίσκεται μείωση στις ταχύτητες αγωγιμότητας των νεύρων. Εκδήλωση της νευροπάθειας είναι και το "σύνδρομο των ανήσυχων ποδών", που χαρακτηρίζεται από αίσθημα ανησυχίας στα πόδια κατά την ανάπαυση, το οποίο βελτιώνεται με την κίνηση και το περπάτημα. Αν και η παθογένεια της ουραιμικής νευροπάθειας δεν έχει διευκρινισθεί, έχουν ενοχοποιηθεί διάφορες ουραιμικές τοξίνες, μεταξύ των οποίων και η παραθορμόνη. Μυϊκές βιοψίες σε ουραιμικούς ασθενείς έχουν δείξει κατά προτίμηση ατροφία των τύπου II μυϊκών ινών, που είναι πλούσιες σε γλυκολυτικά ένζυμα, σε άμεση σχέση με την ουραιμική νευροπάθεια. Η μυϊκή συμμετοχή εκδηλώνεται με εύκολη κόπωση, αδυναμία, ατροφία, ευερεθιστικότητα και κράμπες. Στις διαταραχές του αυτόνομου νευρικού συστήματος συμπεριλαμβάνονται η ορθοστατική υπόταση, η μείωση της παραγωγής του ιδρώτα ενώ η αυτόνομη νευροπάθεια μπορεί να συμβάλει και στην ανικανότητα των ανδρών.

2.6. Δερματολογικές Εκδηλώσεις
Το δέρμα των ουραιμικών ασθενών εμφανίζει σημαντικές διαταραχές. Αυτό οφείλεται στο συνδυασμό της αναιμίας, των διαταραχών της αιμοστάσεως (εκχυμώσεις και αιματώματα), των εναποθέσεων ασβεστίου και του δευτεροπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού (κνησμός, εκδορές), την αφυδάτωση και γενικά τα αποτελέσματα της κακής διατροφής. Η χαρακτηριστική ωχροκιτρίνη χροιά του δέρματος των ουραιμικών αντικατοπτρίζει το συνδυασμό της επιδράσεως της αναιμίας και της εναποθέσεως ποικίλων χρωστικών μεταβολιτών, των ουροχρωμάτων. Στην προχωρημένη νεφρική ανεπάρκεια, η συγκέντρωση της ουρίας στον ιδρώτα μπορεί να φτάσει σε υψηλά επίπεδα και έτσι μετά την εξάτμιση είναι δυνατόν να παραμείνει μία λεπτή άσπρη σκόνη, ο ονομαζόμενος "ουραιμικός πάγος". Εναποθέσεις ασβεστίου παρουσιάζονται στον κερατοειδή και προκαλούν ταινιοειδή κερατοπάθεια ή στον επιπεφυκότα, με αποτέλεσμα υπεραιμία και ερυθρότητα των οφθαλμών.

2.7. Αιματολογικές Διαταραχές
Αιμορραγική διάθεση αναπτύσσεται στους ασθενείς με προχωρημένη νεφρική ανεπάρκεια. Η περισσότερο αξιόπιστη μέθοδος για να εκτιμηθεί αυτή η διαταραχή είναι ο χρόνος ροής. Ήπια θρομβοπενία μπορεί να υπάρχει, αλλά δεν αρκεί για να δικαιολογήσει της ανωμαλίες της αιμοστάσεως. Διαταραχές στο χρόνο προθρομβίνης και στο χρόνο μερικής θρομβοπλαστίνης είναι σπάνιες και όταν υπάρχουν συνήθως υποδηλώνουν τη συνύπαρξη άλλων προβλημάτων. Η ανεπάρκεια της αιμοστάσεως στους ουραιμικούς ασθενείς είναι πολυπαραγοντική διαταραχή. Ορισμένες από τις ανωμαλίες που έχουν προσδιοριστεί αφορούν στα αιμοπετάλια, στο τοίχωμα των αγγείων, στην αλληλοεπίδραση μεταξύ αιμοπεταλίων και αγγειακού τοιχώματος και στην πρόσθετη επίδραση της αναιμίας στην πρωτοπαθή αιμόσταση. Η αναιμία αναπτύσσεται σχετικά νωρίς στην πορεία της ΧΝΑ και γίνεται κυρίαρχο στοιχείο όσο η νόσος εξελίσσεται, συμβάλλοντας σημαντικά στη συμπτωματολογία των ασθενών. Κλασσικά η αναιμία είναι ορθόχρωμη και ορθοκυτταρική, εκτός εάν επιπλέκεται από συνυπάρχοντα προβλήματα όπως η έλλειψη σιδήρου, η έλλειψη φυλλικού ή η τοξική δράση του αργιλίου λόγω χορηγήσεως δεσμευτικών του φωσφόρου που περιέχουν αργίλιο.
Ο βασικός παράγοντας στην αναιμία των ασθενών με ΧΝΑ είναι η μειωμένη παραγωγή ερυθροκυττάρων λόγω ανεπαρκούς παραγωγής ερυθροποιητίνης από τον πάσχοντα νεφρό. Συμβάλλουν ακόμα η παρουσία κυκλοφορούντων αναστολέων της ερυθροποιήσεως και η μειωμένη επιβίωση των ερυθροκυττάρων. Μεταβολές της κυτταρικής μεμβράνης και των ενδοκυτταρικών ενζύμων, που ανευρίσκονται στους ουραιμικούς, ευθύνονται για τη μειωμένη επιβίωση. Ο αριθμός των λευκοκυττάρων είναι φυσιολογικός και αυξάνει ανάλογα στις λοιμώξεις. Εν τούτοις, η φαγοκυτταρική ικανότητα των λευκοκυττάρων είναι διαταραγμένη. Ήπια λεμφοπενία παρατηρείται στους ασθενείς με ΧΝΑ και ο αριθμός των κυκλοφορούντων Τ κυττάρων είναι μειωμένος. Η δραστηριότητα των κατασταλτικών κυττάρων φαίνεται να είναι αυξημένη, ενώ των βοηθητικών είναι μειωμένη. Ο λόγος των Τ4 προς Τ8 λεμφοκυττάρων μπορεί να είναι μειωμένος. Τα αίτια αυτών των αλλαγών δεν είναι σαφή. Στους ασθενείς με ΧΝΑ έχουν βρεθεί διαταραχές και της χυμικής και της κυτταρικής ανοσίας, με αποτέλεσμα να παρουσιάζουν ευαισθησία σε λοιμώξεις.

2.8. Εκδηλώσεις από το Κυκλοφορικό
Η αρτηριακή υπέρταση είναι μια από τις σοβαρότερες επιπλοκές της ΧΝΑ και η συχνότητα της αυξάνει όσο επιδεινώνεται η νεφρική λειτουργία. Παρατηρείται σε περισσότερο από το 80% των ασθενών με ΤΣΧΝΑ και αποτελεί μείζονα παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη στεφανιαίας νόσου, συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας και αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου. Διάφοροι παράγοντες συμβάλουν στην αρτηριακή υπέρταση των ουραιμικών ασθενών και συμπεριλαμβάνουν την κατακράτηση νατρίου και νερού, την αυξημένη δραστηριότητα του συστήματος ρενίνης - αγγειοτασίνης, την υπερβολική έκκριση αλδοστερόνης, τον αυξημένο τόνο του συμπαθητικού, τη μειωμένη παραγωγή των αγγειοδιασταλτικών ορμονών και την υπερβολική απελευθέρωση του νατριουρητικού παράγοντα.
Ο παράγοντας που συμβάλει περισσότερο στην αρτηριακή υπέρταση των ουραιμικών είναι η κατακράτηση νατρίου και νερού. Κάποιου βαθμού συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια παρατηρείται συχνά στους ουραιμικούς ασθενείς. Η υπερφόρτωση με υγρά και ο αυξημένος ενδαγγειακός όγκος, που αποδίδονται στην κανονική διαιτητική πρόσληψη νατρίου και νερού σε έδαφος μειωμένης απεκκριτικής ικανότητας είναι χωρίς αμφιβολία η κύρια αιτία, αλλά η συσχέτιση της με την καρδιακή ανεπάρκεια δεν είναι απόλυτη. Συνηθέστερα τα αίτια είναι πολυπαραγοντικής προελεύσεως και η καρδιακή ανεπάρκεια είναι συνέπεια της αρτηριακής υπερτάσεως, της αναιμίας, των ηλεκτρολυτικών διαταραχών (υπερκαλιαιμία, υπασβεστιαιμία) και της οξεώσεως.
Έτσι, αν και η καρδιακή ανεπάρκεια ανταποκρίνεται στον διαιτητικό περιορισμό του νατρίου και τα διουρητικά, ο ρόλος των άλλων παραγόντων δεν πρέπει να υποεκτιμάται. Η μείωση της αρτηριακής πιέσεως και η διόρθωση της οξεώσεως και της υπερκαλιαιμίας μπορεί να έχουν εντυπωσιακά ευεργετική δράση στη γενική κατάσταση των ασθενών, όπως και στην καρδιακή λειτουργία. Συχνά εμφανίζονται σημαντικές ανωμαλίες του καρδιακού ρυθμού, που είναι αποτέλεσμα των ηλεκτρολυτικών διαταραχών ή/και της στεφανιαίας νόσου. Η υπερκαλιαιμία, η υπομαγνησιαιμία, η υπασβεστιαιμία και η σοβαρή οξέωση είναι συνήθης επιπλοκές της νεφρικής ανεπάρκειας και μπορεί να έχουν αιτιολογικό ρόλο στην γένεση των ανωμαλιών του καρδιακού ρυθμού.
Μετά τη χορήγηση διουρητικών μπορεί να εμφανιστεί υπομαγνησιαιμια και υποκαλιαιμία, που προδιαθέτουν σε τοξική δράση της δακτυλίτιδας. Η συχνότητα των αρρυθμιών αυξάνει με την παρουσία δυσλειτουργίας της αριστεράς κοιλίας ή στεφανιαίας νόσου. Στους ασθενείς με ΧΝΑ υπάρχουν σημαντικοί παράγοντες αθηρωματώσεως, όπως είναι η αρτηριακή υπέρταση και η υπερλιπιδαιμία. Επίσης ο δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός με εναποθέσεις ασβεστίου στα αγγεία μπορεί να συμβάλει στη διάχυτη αγγειακή νόσο σ' αυτούς τους ασθενείς. Η ουραιμική περικαρδίτιδα σχετίζεται με την προχωρημένη νεφρική ανεπάρκεια και παρετηρείτο περίπου στους μισούς ασθενείς που πέθαιναν από ουραιμία πριν την εφαρμογή της εξωνεφρικής καθάρσεως. Είναι μια άσηπτη φλεγμονή με μικρή σχετικά ποσότητα υγρού με ινική. Παρουσιάζεται συχνά πόνος στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα και η περικαρδιακή τριβή μπορεί να προηγείται του πόνου, αλλά και να επιμένει μετά την υποχώρηση του. Η τριβή μπορεί να επιμένει και σε περίπτωση επιπωματισμού, ενώ αιμορραγική διήθηση, αν και σπάνια, έχει αναφερθεί. Η εφαρμογή της εξωνεφρικής καθάρσεως μετέβαλε την δυσμενή πρόγνωση της περικαρδίτιδας.


2.9. Εκδηλώσεις από το Αναπνευστικό
Στους ουραιμικούς ασθενείς προκαλείται συχνά πνευμονικό οίδημα, λόγω συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας και υπερφορτώσεως με υγρά. Ο λεγόμενος ουραιμικός πνεύμονας συνοδεύεται κλασσικά από ακτινολογικές σκιάσεις, που έχουν τη μορφή των πνευμονικών κυψελίδων και χαρακτηρίζεται από κατανομή που περιορίζεται στις περιπυλαίες περιοχές, με μάλλον καθαρές τις περιφερικές περιοχές (εικόνα πεταλούδας). Δεν είναι ασύνηθες η ακτινολογική εικόνα να είναι πολύ περισσότερο έντονη από τα ευρήματα από την κλινική εξέταση και τα συμπτώματα του ασθενή. Ο δεξιός καθετηριασμός έχει δείξει ότι οι πιέσεις στα πνευμονικά αγγεία μπορεί να είναι φυσιολογικές και χαμηλότερες απ' ότι στις περιπτώσεις πνευμονικού οιδήματος από βαλβιδοπάθεια, γεγονός που οδηγεί στην υπόθεση της αυξημένης διαπερατότητας των πνευμονικών τριχοειδών στην νεφρική ανεπάρκεια. Επίσης, έχει βρεθεί και αυξημένη διαπερατότητα στο νάτριο. Τα δύο αυτά στοιχεία δείχνουν ότι η αυξημένη διαπερατότητα των τριχοειδών των πνευμόνων συμβάλει στην ανάπτυξη του πνευμονικού οιδήματος.
Η κεντρική κατανομή του υγρού μπορεί να είναι δευτερογενής, λόγω της μεταβολικής οξεώσεως που συχνά συνυπάρχει. Ο υπεραερισμός λόγω της οξεώσεως ανοίγει κατά προτίμηση τις περιφερικές κυψελίδες και προλαμβάνει τη συγκέντρωση του υγρού περιφερικά. Επίσης, η οξέωση προκαλεί σύσπαση των περιφερικών αρτηριολίων του πνεύμονα και μπορεί έτσι να συμβάλει στις χαρακτηριστικές κεντρικές σκιάσεις. Ινώδης πλευρίτιδα, πλευριτικός πόνος και ήχος τριβής έχουν παρατηρηθεί σε ασθενείς με ΧΝΑ. Όπως και στην περικαρδίτιδα, το υγρό μπορεί να είναι αιμορραγικό. Συνήθως η πλευρίτιδα και η περικαρδίτιδα συνυπάρχουν στον ίδιο ασθενή.

2.10. Εκδηλώσεις από τη Στοματικά Κοιλότητα
Ξηρότητα του στόματος, μεταλλική γεύση και απόπνοια ουρίας ή αμμωνίας υπάρχουν σχεδόν πάντα στην προχωρημένη νεφρική ανεπάρκεια. Αλλά και στοματίτιδα, ελκωτική ή μη ελκωτική, μπορεί επίσης να παρατηρηθεί, ιδίως σε παραμελημένες περιπτώσεις. Στην πρώτη τα έλκη, συνήθως διαμέτρου μικρότερης του ενός εκατοστού, ανευρίσκονται στο βλεννογόνο των ούλων, της μαλθακής υπερώας και στο φάρυγγα, είναι συνήθως επώδυνα και ενίοτε συνυπάρχουν με ουλορραγίες, ενώ στη μη ελκωτική μορφή ένα γκριζωπό εξίδρωμα καλύπτει τον υπεραιμικό και ξηρό βλεννογόνο του στόματος. Και οι δύο αποδίδονται στο χημικό ερεθισμό από την αμμωνία και τα άλλα προϊόντα διασπάσεως της ουρίας του σιέλου από την ουρεάση.
Διογκώσεις των σιελογόνων αδένων και των παρωτίδων, συχνότερες παλαιότερα που η νεφρική ανεπάρκεια αντιμετωπιζόταν καθυστερημένα ή καθόλου, είναι αρκετά σπάνιες σήμερα. Αντίθετα λοιμώξεις από Candida Albicans ή άλλους μύκητες, καθώς και ιογενείς λοιμώξεις (π.χ. απλός έρπης), παρατηρούνται αρκετά συχνά. Οι στοματίτιδες από αυτούς τους λοιμογόνους παράγοντες μπορεί να επεκταθούν από την στοματική κοιλότητα προς το φάρυγγα και τον οισοφάγο. Στα παιδιά που εμφανίζουν νεφρική ανεπάρκεια πριν την ανάπτυξη της οδοντοφυΐας, η ουραιμία έχει ενοχοποιηθεί για υποπλασία της αδαμαντίνης και αποχρωματισμό των οδόντων. Από τις αλλοιώσεις που έχουν περιγραφεί στις γνάθους στους ασθενείς με ΧΝΑ, συχνότερη είναι η μερική μέχρι και πλήρης απώλεια της lamina dura, που από μερικούς ερμηνεύεται ως εκδήλωση υποπεριοστικής οστεαπορροφήσεως.

2.11. Γαστρεντερικές Διαταραχές
Οι επιπλοκές από το γαστρεντερικό σύστημα είναι συνήθεις στη ΧΝΑ και σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να αποτελέσουν την πρώτη ή τη μόνη διαταραχή. Η ανορεξία είναι συχνά το πρώτο και περισσότερο επίμονο σύμπτωμα και σύντομα ακολουθούν η ναυτία και οι εμετοί. Οι εμετοί μπορεί να παρουσιάζονται χωρίς να προηγείται ναυτία, συχνά εμφανίζονται νωρίς το πρωί και είναι το περισσότερο επιβαρυντικό από αυτά τα συμπτώματα. Μπορεί να είναι τόσο σοβαροί, που να προκαλέσουν αιμορραγίες κάτω από τον επιπεφυκότα. Τα πρώιμα αυτά συμπτώματα φαίνεται να προέρχονται από το κεντρικό νευρικό σύστημα. Με την πρόοδο της νεφρικής ανεπάρκειας, οι ασθενείς μπορεί να αναπτύξουν γαστρίτιδα, δωδεκαδακτυλίτιδα, ειλεΐτιδα, κολίτιδα ή πρωκτίτιδα.
Στις περισσότερες περιπτώσεις η παθολογοανατομική εξέταση του γαστρεντερικού συστήματος αποκαλύπτει ανωμαλίες του βλεννογόνου, που χαρακτηρίζονται από οίδημα, υπεραιμία των τριχοειδών, αγγειοδυσπλασίες, πολλαπλές αβαθείς επιφανειακές εξελκώσεις και αιμορραγικές και νεκρωτικές βλάβες. Η αιμορραγική διάθεση της ουραιμίας και η παρουσία των εστιακών βλαβών ευθύνονται για τις αιμορραγίες από το γαστρεντερικό σύστημα που παρατηρούνται στους ουραιμικούς. Αν και η παθογένεια αυτών των βλαβών δεν έχει επακριβώς προσδιοριστεί, φαίνεται να σχετίζονται με τα επίπεδα της ουρίας στο αίμα. Η παγκρεατίτιδα που συχνά ανευρίσκεται στις νεκροτομές είναι σπάνια σημαντικό κλινικό πρόβλημα. Μέτρια αύξηση της αμυλάσης παρατηρείται συχνά στους ασθενείς με ΧΝΑ και θεωρείται δευτεροπαθής, λόγω της μειωμένης αποβολής της με τα ούρα.

3. Διαγνωστική Προσπέλαση - Πορεία -Πρόγνωση
Οι ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια, όπως αυτή προσδιορίζεται από την αυξημένη τιμή κρεατινίνης ορού ή τις διαταραχές στην εξέταση των ούρων, απευθύνονται πρώτα στον παθολόγο ή στο γενικό γιατρό. Το στάδιο της νεφρικής ανεπάρκειας και η έκταση της διερευνήσεως που έχει προηγηθεί ποικίλουν σημαντικά σ' αυτή τη φάση. Οι περισσότεροι ασθενείς είναι σε σταθερή κατάσταση, γεγονός που επιτρέπει να ληφθεί λεπτομερές ιστορικό, να ακολουθήσει καλή κλινική εξέταση και να μελετηθούν προσεκτικά τα δεδομένα. Επιπρόσθετος έλεγχος μπορεί να απαιτηθεί για να καλυφθούν τα κενά και να τεκμηριωθεί η διάγνωση, ώστε να ληφθούν αποφάσεις για τη θεραπεία και την παρακολούθηση του ασθενή.
Όταν ο κλινικός γιατρός θεωρεί πιθανή την ύπαρξη χρονιάς νεφρικής ανεπάρκειας θα πρέπει:
(α) να αποκλείσει την οξεία νεφρική ανεπάρκεια,
(β) να αναζητήσει την παρουσία αναστρέψιμων νεφρικών ή εξωνεφρικών αιτίων που συμβάλλουν στη νεφρική βλάβη και είναι ανεξάρτητα της υποκείμενης νεφρικής νόσου και (γ) να διαγνώσει τη συγκεκριμένη νόσο.
Ένδειξη χρονιότητας αποτελεί η διάρκεια των συμπτωμάτων για μήνες. Άλλοι παράγοντες που υποδηλώνουν χρονιότητα είναι η νυκτουρία, η απουσία οξείας νοσήσεως παρά την παρουσία υψηλών τιμών ουρίας και κρεατινίνης, η αναιμία του τύπου της χρόνιας νόσου, η οστική νόσος, οι σεξουαλικές διαταραχές, η ωχροκίτρινη χροιά και η ξηρότητα του δέρματος, ο κνησμός, αλλοιώσεις στα νύχια, νευρολογικές διαταραχές και το μικρό μέγεθος των νεφρών στο υπερηχογράφημα.Δυνητικά αναστρέψιμα αίτια επιδεινώσεως της νεφρικής λειτουργίας είναι μεταξύ άλλων η υποογκαιμία και ειδικότερα, η μείωση του δραστικού όγκου αίματος, οι λοιμώξεις, διάφορα φάρμακα, η υπερασβεστιαιμία και η υπερουριχαιμία. Ασθενείς που διατρέχουν κίνδυνο οξείας επιδεινώσεως της νεφρικής λειτουργίας είναι οι ηλικιωμένοι και όσοι έχουν ιστορικό οξείας νεφρικής ανεπάρκειας ή προϋπάρχουσας χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας. Στους τελευταίους, ο κίνδυνος συσχετίζεται με τα επίπεδα της κρεατινίνης ορού, δηλαδή όσο υψηλότερα είναι τα επίπεδα, τόσο μεγαλύτερος είναι και ο κίνδυνος. Παράγοντες κινδύνου είναι, επίσης, η αφυδάτωση, ο σακχαρώδης διαβήτης, το πολλαπλούν μυέλωμα και η υπερχολερυθριναιμία.

Μετά την αντιμετώπιση των δυνητικά αναστρέψιμων παραγόντων και τον προσδιορισμό της σταθερής νεφρικής ανεπάρκειας, ακολουθεί λεπτομερής διαγνωστική προσέγγιση του ασθενούς. Το ιστορικό μπορεί να αποκαλύψει συγγενή νεφρική πάθηση, που συμπεριλαμβάνει την ανάγκη θεραπείας υποκαταστάσεως της νεφρικής λειτουργίας σε μέλη της οικογένειας ή συστηματικό νόσημα, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης. Οι περισσότεροι ασθενείς με χρόνια σπειραματονεφρίτιδα δεν έχουν ιστορικό οξέος νεφριτιδικού συνδρόμου, ενώ η νεφρική νόσος ως πρώτη εκδήλωση του σακχαρώδους διαβήτη είναι σπάνια. Οι πλειοψηφία των ασθενών με σπειραματικού επιπέδου πρωτεϊνουρία συνεχίζει να αποβάλλει μεγάλα ποσά πρωτεΐνης και σε προχωρημένη νεφρική ανεπάρκεια, αλλά η πρωτεϊνουρία μειώνεται σημαντικά στα τελικά στάδια.
Ασθενείς με εξελισσόμενη πρωτοπαθή διαμεσοσωληναριακή νεφρική νόσο, ειδικά κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση και νεφροπάθεια από αναλγητικά, μπορούν να αναπτύξουν δευτεροπαθή εστιακή σπειραματοσκλήρυνση με συνοδό σπειραματικού επιπέδου πρωτεϊνουρία, ως μέρος του συνδρόμου της προσαρμογής του νεφρώνα. Το υπερηχογράφημα των νεφρών είναι μια απλή και ασφαλής εξέταση και μπορεί να χρησιμοποιηθεί στο βασικό έλεγχο. Όμως, σε ορισμένους ασθενείς, στους οποίους για την ειδική διάγνωση είναι αναγκαία η απεικόνιση των λεπτομερειών του πυελοκαλυκικού συστήματος μπορεί να απαιτηθεί η διενέργεια ενδοφλέβιας πυελογραφίας και τότε θα πρέπει να συνεκτιμηθούν τα μειονεκτήματα της μεθόδου συμπεριλαμβανομένης και της νεφροτοξικότητας των σκιαγραφικών. Οι νεφρικοί λίθοι συνήθως αποκαλύπτονται με την απλή ακτινογραφία νεφρών - ουρητήρων - κύστεως ή το υπερηχογράφημα. Η νεφραγγειακής αιτιολογίας χρόνια νεφρική ανεπάρκεια παρουσιάζεται σε αυξανόμενο ποσοστό στους ηλικιωμένους ασθενείς με αρτηριακή υπέρταση, διάχυτη αθηρωμάτωση και νεφρική ανεπάρκεια αλλά η αγγειογραφία των νεφρικών αγγείων θα πρέπει να πραγματοποιείται σε αυστηρά επιλεγμένους ασθενείς.Τέλος, η βιοψία νεφρού ενδείκνυται σε ορισμένες περιπτώσεις, ιδιαίτερα όταν το μέγεθος των νεφρών διατηρείται ικανοποιητικό.
Σκοπός της παρακολουθήσεως των ασθενών με ΧΝΑ είναι ο έλεγχος της εξελίξεως της προς το ΤΣΧΝΑ και η επιβράδυνση ή η αναστολή της, όπου είναι δυνατόν. Επίσης, επιβάλλεται η ανακάλυψη και η θεραπεία των επιπλοκών της ΧΝΑ και της πρωτοπαθούς νόσου, αλλά και η ανίχνευση της ενάρξεως των συμπτωμάτων της ουραιμίας για να προετοιμαστεί ο ασθενής για την εφαρμογή της θεραπείας υποκαταστάσεως της νεφρικής λειτουργίας, όταν αυτό κριθεί απαραίτητο. Η γνώση της φυσικής πορείας της υποκείμενης νόσου θα επιτρέψει στις περισσότερες περιπτώσεις τη σωστή και αξιόπιστη πρόβλεψη της προσεγγίσεως του ΤΣΧΝΑ. Απ' όλες τις μορφές ΧΝΑ, η εξέλιξη είναι ταχύτερη στις περιπτώσεις με τη μικρότερη κάθαρση κρεατινίνης κατά τη διάγνωση και όταν υπάρχει βαρεία πρωτεϊνουρία.Η κρεατινίνη και η ουρία ως δείκτες της νεφρικής λειτουργίας είναι αυξημένες στην ΧΝΑ. Η κρεατινίνη ορού χρησιμοποιείται περισσότερο, αλλά έχει σημαντικούς περιορισμούς. Ο κυριότερος είναι ότι η σχέση της με τον ΟΡΡ ακολουθεί μια υπερβολική καμπύλη, με αποτέλεσμα τα επίπεδα της στον ορό να παραμένουν φυσιολογικά ακόμα και όταν η νεφρική λειτουργία έχει μειωθεί σημαντικά. Η σημασία της ουρίας ως δείκτη της νεφρικής λειτουργίας είναι περιορισμένη, επειδή τα επίπεδα της στο αίμα επηρεάζονται από πολλούς παράγοντες (πρόσληψη πρωτεϊνών, πρωτεϊνικός καταβολισμός, διούρηση), όμως σχετίζονται καλύτερα με τα ουραιμικά συμπτώματα, ενώ αποτελούν και άριστο δείκτη εκτιμήσεως της προσηλώσεως στην δίαιτα με περιορισμό των πρωτεϊνών, στην οποία υποβάλλονται οι ασθενείς με ΧΝΑ. Η κάθαρση της κρεατινίνης είναι η πιο εύχρηστη από τις καθάρσεις ουσιών και προϋποθέτει απαραίτητα τη σωστή συλλογή των ούρων.
Ο υπολογισμός του GFR μέσω της καθάρσεως κρεατινίνης οδηγεί σε υπερεκτίμηση του, λόγω του ότι η κρεατινίνη εκτός της σπειραματικής διηθήσεως απομακρύνεται σε μικρό ποσοστό (10 έως 15%) και με σωληναριακή έκκριση. Η υπερεκτίμηση είναι μεγαλύτερη, όσο βαρύτερη είναι η νεφρική ανεπάρκεια. Έμμεσος προσδιορισμός του GFR γίνεται χρησιμοποιώντας το αντίστροφο της κρεατινίνης ορού διαχρονικά ή εφαρμόζοντας εμπειρικούς τύπους με βάση την κρεατινίνη του ορού. Συσχετίζοντας διαδοχικές μετρήσεις της αντίστροφης τιμής της κρεατινίνης του ορού ως προς τον χρόνο, προκύπτει μια γραμμική συσχέτιση σε ασθενείς με διαφορετικές νεφρικές παθήσεις. Η γραμμική αυτή συσχέτιση δεν ανταποκρίνεται στην πραγματικότητα για όλες τις παθήσεις και είναι περισσότερο αντιπροσωπευτική στις διαμεσοσωληναριακές νεφροπάθειες. Έχοντας αρκετές μετρήσεις με την πάροδο του χρόνου και προϋποθέτοντας ότι η εξέλιξη της νεφρικής βλάβης είναι σταθερή, μπορεί να υπολογισθεί, με προσέγγιση μηνών, ο χρόνος που ο ασθενής με ΧΝΑ θα χρειαστεί υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας. Τα τελευταία χρόνια, ορισμένοι ερευνητές, υιοθέτησαν το χρονικό διάστημα που απαιτείται για να διπλασιασθεί η κρεατινίνη ορού, προκειμένου να μελετήσουν την επίδραση μιας θεραπείας στην επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας.

4. Βασική Θεραπευτική Αγωγή
Η θεραπεία της ΧΝΑ περιλαμβάνει τη συντηρητική αντιμετώπιση και την υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας με κάθαρση (αιμοκάθαρση ή περιτοναϊκή κάθαρση) ή μεταμόσχευση νεφρού. Η συντηρητική αντιμετώπιση της ΧΝΑ ενδείκνυται σε ασθενείς που διατηρούν σχετικά ικανοποιητικό βαθμό νεφρικής λειτουργίας και περιλαμβάνει την εφαρμογή ειδικής θεραπείας για την αντιμετώπιση της πρωτοπαθούς αιτίας, την ανεύρεση και αποκατάσταση των δυνητικά αναστρέψιμων αιτίων επιδεινώσεως της νεφρικής λειτουργίας, τον έλεγχο του ρυθμού εξελίξεως της νεφρικής βλάβης, και την αντιμετώπιση των επιπλοκών της ουραιμίας.Σε αναπτυγμένες χώρες, στις περισσότερες περιπτώσεις αναστρέψιμης επιδεινώσεως της νεφρικής λειτουργίας, η νεφρική βλάβη συσχετίζεται με τη χρήση νεφροτοξικών φαρμάκων (αμινογλυκοσίδες, αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα κ.α.) και σκιαγραφικών μέσων. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η αφυδάτωση μπορεί να συνυπάρχει ως υποβοηθητικός παράγοντας, ενώ ο ειδικός νεφρολόγος συνήθως ενημερώνεται με σημαντική καθυστέρηση. Η καλύτερη μέθοδος για την πρόληψη αυτών των καταστάσεων είναι η σωστή εκπαίδευση των γιατρών στη ρύθμιση του ισοζυγίου ύδατος και ηλεκτρολυτών και η ενημέρωση τους για τους κινδύνους από τη χρήση διαφόρων φαρμάκων και τις ομάδες των ατόμων που διατρέχουν κίνδυνο οξείας επιδεινώσεως της νεφρικής λειτουργίας. Βασικές αρχές πρόληψης είναι οι εξής:-Πρώτον, κατά το δυνατόν πρέπει να αποφεύγεται η συνταγογράφηοη νεφροτοξικών φαρμάκων, ιδίως στους ηλικιωμένους και τους πάσχοντες από χρόνια νεφρική ανεπάρκεια.-Δεύτερον, θα πρέπει να μεσολαβεί σημαντικό χρονικό διάστημα μεταξύ των διαφόρων επιβαρύνσεων.-Τρίτον, η ενυδάτωση του ασθενή θα πρέπει να γίνεται έγκαιρα και το ενδεχόμενο της αφυδατώσεως δεν πρέπει να αγνοείται, ιδίως στους ηλικιωμένους. Τέλος, συνιστάται παρακολούθηση του σωματικού βάρους και του ημερήσιου ισοζυγίου υγρών και ηλεκτρολυτών.
Η γνήσια υποογκαιμία χαρακτηρίζεται από απώλεια ενδαγγειακού και εξωκυπαρίου υγρού και έχει ως αποτέλεσμα δίψα, φυσικά σημεία αφυδατώσεως και μείωση του ρυθμού σπειραματικής διηθήσεως. Η άμεση διόρθωση του όγκου, είτε από το στόμα, είτε ενδοφλεβίως, είναι αναγκαία για την αποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας και την πρόληψη νεφρικής βλάβης. Η μείωση του δραστικού όγκου αίματος μπορεί να προκαλέσει επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας λόγω ανεπαρκούς σπειραματικής διηθήσεως. Ο εξωκυττάριος όγκος μπορεί να είναι φυσιολογικός ή και αυξημένος. Στα αίτια μειώσεως του δραστικού όγκου αίματος περιλαμβάνονται η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια και υπολευκωματιναιμικές καταστάσεις (κίρρωση του ήπατος, νεφρωσικό σύνδρομο).

Η θεραπεία των ασθενών με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια θα πρέπει να έχει συγκεκριμένους στόχους. Πρώτος στόχος είναι η βελτίωση της λειτουργίας των κοιλιών είτε με ινότροπη διέγερση, είτε με τροποποίηση του προφορτίου και του μεταφορτίου, προκειμένου να επιτευχθεί ικανοποιητικό κλάσμα εξωθήσεως. Ο δεύτερος στόχος είναι η μείωση της πιέσεως πληρώσεως της καρδιάς, ώστε να βελτιωθεί η λειτουργική ικανότητα του ασθενή και η ποιότητα ζωής. Ο τρίτος στόχος, ο οποίος επιτυγχάνεται μέσω ορισμένων νέων θεραπευτικών τεχνικών, είναι η βελτίωση της επιβιώσεως του ασθενή. Η ακριβής προσέγγιση στη θεραπεία κάθε συγκεκριμένου ατόμου εξαρτάται, σε μεγάλο βαθμό, από τα ειδικά αίτια και τα παθοφυσιολογικά χαρακτηριστικά.
Οι ουρολοιμώξεις αποτελούν σπανία αιτία επιδεινώσεως της νεφρικής λειτουργίας, όταν δεν συνοδεύονται από κώλυμα στη ροή των ούρων λόγω ουρολογικών ή νευρολογικών αιτίων, με εξαίρεση τους ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη. Εάν υπάρχει υποψία ουρολοιμώξεως, θα πρέπει να γίνεται μικροσκοπική εξέταση των ούρων και να λαμβάνεται ουροκαλλιέργεια από το μέσο της ουρήσεως. Θα πρέπει, επίσης, να γίνεται έλεγχος για προδιαθεσικούς παράγοντες, όπως είναι η νεφρολιθίαση, η λιθίαση της ουροδόχου κύστεως και η χρόνια προοτατίτιδα στους άνδρες. Οι λοιμώξεις είναι συχνότερες στους ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, λόγω των διαταραχών της κυτταρικής και της χυμικής ανοσίας που αυτή συνεπάγεται. Άλλοι παράγοντες που μπορεί να προδιαθέτουν σε λοιμώξεις είναι η οξέωση, η κακή ρύθμιση του σακχάρου στους διαβητικούς ασθενείς, η ανεπαρκής διατροφή, οι βλάβες των βλεννογόνων και η χρήση ορισμένων φαρμάκων. Οι λοιμώξεις μπορεί να προκαλέσουν περαιτέρω μείωση της νεφρικής λειτουργίας όταν επιπλέκονται από υποογκαιμία και σηπτικό shock. Δυστυχώς, η διάγνωση μπορεί να είναι δυσκολότερη στους ουραιμικούς, αφού σ' αυτούς η άνοδος της θερμοκρασίας μπορεί να είναι μικρή ή οι ασθενείς αυτοί να μην παρουσιάζουν καθόλου πυρετό.

Η ταχεία μείωση της νεφρικής λειτουργίας μπορεί να είναι το πρώτο σημείο αποφράξεως και συνοδού ουρολοιμώξεως, στην οποία και προδιαθέτει. Η θεραπεία έγκειται στην ταχεία άρση του κωλύματος, αφού συχνά, το ενδεχόμενο αποκαταστάσεως της νεφρικής λειτουργίας είναι αντιστρόφως ανάλογο προς τη διάρκεια της αποφράξεως. Ιδιαίτερη προσοχή θα πρέπει να δοθεί στις περιπτώσεις μετα-αποφρακτικής πολυουρίας, η οποία μπορεί να συμβεί μετά την άρση κωλύματος. Η πολυουρία αυτή συνοδεύεται από την αποβολή μεγάλων ποσοτήτων νατρίου, καλίου, μαγνησίου και άλλων ηλεκτρολυτών. Αν και συνήθως είναι αυτοπεριοριζόμενη, οι απώλειες των ηλεκτρολυτών και του ύδατος μπορεί να είναι σημαντικές και να οδηγήσουν σε υποκαλιαιμία, ή υπερνατριαιμία, υπομαγνησιαιμία και / ή μείωση του εξωκυτταρίου υγρού και περιφερική κυκλοφορική ανεπάρκεια.Η υπερασβεστιαιμία, είτε αυτόματη, είτε ως αποτέλεσμα θεραπείας με βιταμίνη D μπορεί να προκαλέσει αιφνίδια επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας. Αυτό μπορεί, ως ένα βαθμό, να είναι το αναστρέψιμο αποτέλεσμα υποογκαιμίας που προκαλείται από ναυτία, εμετούς και πολυουρία. Μη αναστρέψιμη απώλεια της νεφρικής λειτουργίας μπορεί να προκληθεί από νεφρασβέστωση. Η υπερουριχαιμία που συνοδεύει τη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια δεν χρειάζεται θεραπεία αν δεν υπάρχουν συμπτώματα ουρικής αρθρίτιδας. Εντούτοις, εάν ένας ασθενής με σημαντική υπερουριχαιμία αφυδατωθεί, μπορεί να προκληθεί σωληναριακή απόφραξη από εναποθέσεις κρυστάλλων ουρικού οξέος. Αυτό μπορεί να προληφθεί με ικανοποιητική πρόσληψη υγρών. Η αλλοπουρινόλη θα πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς με υποτροπιάζουσες κρίσεις ουρικής αρθρίτιδας ή σοβαρή επιμένουσα υπερουριχαιμία με τιμές μεγαλύτερες από 10 mg/dl. Αφού δε η αλλοπουρινόλη και ο μεταβολίτης της οξυπουρινόλη συσσωρεύονται κατά τη νεφρική ανεπάρκεια, η ημερησία δόση δεν πρέπει συνήθως να ξεπερνά τα 100 mg.Μείωση του νατρίου της τροφής απαιτείται για τον έλεγχο του οιδήματος, της αρτηριακής υπερτάσεως και της συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας. Οι περισσότεροι ασθενείς με GFR που πλησιάζει τα 10 με 15ml/min απαιτούν μείωση του νατρίου στα 44 με 88 mEq ημερησίως. Περιορισμός του καλίου συνήθως δεν απαιτείται μέχρι ο GFR να πλησιάσει τα 10 ml/min, εκτός εάν υπάρχουν ειδικές σωληναριακές διαταραχές. Όμως, η αυξημένη πρόσληψη καλίου και τα καλιοσυντηρητικά διουρητικά θα πρέπει να αποφεύγονται, γιατί μπορεί να προκαλέσουν υπερκαλιαιμία. Επίσης, αυξημένος κίνδυνος υπερκαλιαιμίας συνοδεύει τη χορήγηση β - αποκλειστών, μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων και αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου.

Οι υπάρχουσες μελέτες υποδεικνύουν τον σημαντικό ρόλο της αντιυπερτασικής αγωγής στην επιβράδυνση του ρυθμού εξελίξεως της νεφρικής βλάβης. Η συστηματική αρτηριακή πίεση θα πρέπει να ελέγχεται για να μειωθεί και ο κίνδυνος για καρδιαγγειακή νόσο αλλά και ο ρυθμός εξελίξεως της νεφρικής βλάβης. Η ιδανική ρύθμιση δεν έχει ακόμα επακριβώς προσδιοριστεί, όμως σε ασθενείς με πρωτεϊνουρία μεγαλύτερη από 1 g/ημερησίως, ικανοποιητική ρύθμιση θεωρούνται τα επίπεδα 125 / 75 mm Hg, ενώ σε ασθενείς χωρίς πρωτεϊνουρία τα επίπεδα 135 / 85 mm Hg. Σε ότι αφορά τις πρωτεΐνες της τροφής, τα οφέλη από τον περιορισμό τους παραμένουν γενικά ασαφή, αφού απαιτούνται μελέτες μεγαλύτερης διάρκειας από τις υπάρχουσες. Προς το παρόν συνιστάται δίαιτα που περιέχει λεύκωμα 0,60 έως 0,75 g/kg σωματικού βάρους ημερησίως, αν και παραμένουν σημαντικά ερωτήματα που πρέπει να απαντηθούν (σε ποιο επίπεδο νεφρικής ανεπάρκειας πρέπει να αρχίσει ο περιορισμός των πρωτεϊνών; ισχύουν οι ίδιες δίαιτες και για τα δύο φύλα; ποιο είδος πρωτεΐνης είναι καλύτερο; κ.λ.π.).
Η μείωση των πρωτεϊνών της τροφής συνιστάται και ως μέτρο μειώσεως των ουραιμικών συμπτωμάτων στους ασθενείς με προχωρημένη νεφρική ανεπάρκεια. Τέλος σε ότι αφορά την σημασία της υπερλιπιδαιμίας στην παθογένεια της εξελισσόμενης νεφρικής ανεπάρκειας, τα στοιχεία είναι ανεπαρκή, αν και υπάρχουν δεδομένα που υποδεικνύουν πιθανό ρόλο της υπερχοληστεριναιμίας. Συνιστάται κατ' αρχάς μείωση της πρωτεϊνουρίας αφού αυτή συμβάλει στην υπερλιπιδαιμία. Επίσης, λαμβάνοντας υπ' όψη την υψηλή επίπτωση της καρδιαγγειακής νόσου στους ασθενείς με εξελισσόμενη νεφρική νόσο, φαίνεται σωστό να μειώνεται ο βαθμός της υπερλιπιδαιμίας, ειδικά στους ασθενείς με αθηρωματικό λιπιδαιμικό προφίλ.

Βιβλιογραφία
1. Cassidy WIJD, Ter Wee PM. Assesment and initial management of the patient with renal failing renal function. In: Davinson AM, Cameron JS, Grunfeld P, Kerr DN, Ritz E, Winearls CG (eds). Oxford Textbook of Clinical Neprology, 2nd ed 1998, Oxford Univercity Press, 1789 - 819.
2. Luke RG, Strom TB. Chronic renal failure. In: Stein JH (ed). Internal Medicine, 4th ed. 1994, St Louis, Mosby, 2622 - 45.
3. Suki WN, Eknoyan G. Pathophysiology and clinical manifestation of chronic renal failure and the uremic syndrome. In: Jacobson HR. Striker GE, Klahr S (eds). The Principles and Practice of Nephrology. 2nd ed. 1995, St Louis, Mosby, 603-14.


Πηγή: http://virvidakis.gr/nefrikh_aneparkeia.htm