Monday, January 30, 2006
Eίναι ασφαλής η χειρουργική αντιμετώπιση της παχυσαρκίας;
Eίναι ασφαλής η χειρουργική αντιμετώπιση της παχυσαρκίας;
Η παχυσαρκία αυτή καθ’ αυτή είναι ένας ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για οποιαδήποτε χειρουργική επέμβαση. Αυτό σημαίνει ότι ο παχύσαρκος ασθενής βρίσκεται γενικά σε μεγαλύτερο κίνδυνο επιπλοκών όταν χειρουργηθεί. Οι επεμβάσεις της παχυσαρκίας κατατάσσονται στην κατηγορία των βαρέων χειρουργικών επεμβάσεων. Ο κίνδυνος επιπλοκών είναι μικρότερος στις σχετικά απλές επεμβάσεις (πχ στην κάθετη γαστροπλαστική η θνητότητα είναι μικρότερη από 0,2%). Στις επεμβάσεις δυσαπορρόφησης που περιλαμβάνονται εκτομές οργάνων και αναστομώσεις, η πιθανότητα επιπλοκών και η θνητότητα τριπλασιάζονται.
Οι επιπλοκές στη χειρουργική της παχυσαρκίας μπορεί να διακριθούν σε δυο κατηγορίες. Στις περιεγχειρητικές επιπλοκές, αυτές δηλαδή που συμβαίνουν στο χειρουργείο και μέσα στις πρώτες 30 μέρες μετά την χειρουργική επέμβαση (πίνακας 1) και στις απώτερες επιπλοκές που έχουν σχέση με το είδος της επέμβασης (πίνακας 2). Αυτές οι επιπλοκές εμφανίζονται συνήθως πολύ αργότερα, μήνες ή χρόνια μετά την επέμβαση. Τέτοιες επιπλοκές είναι τα γαστρικά ή αναστομωτικά έλκη, στενώσεις των αναστομώσεων, εντερική απόφραξη (ειλεός), εσωτερικές και εξωτερικές κήλες και νευρολογικές ή μεταβολικές διαταραχές που σχετίζονται με την κακή θρέψη και την απώλεια βάρους.
Το ποσοστό των μετεγχειρητικών επιπλοκών είναι σε γενικές γραμμές μικρό και η θνητότητα ελάχιστη όταν η επέμβαση γίνει με σωστή τεχνική και τηρηθούν οι ενδείξεις. Σύμφωνα με τη Διεθνή Βάση Δεδομένων της Χειρουργικής της Παχυσαρκίας (IBSR - 2001 / 10,993 ασθενείς) το ποσοστό σοβαρών επιπλοκών στη χειρουργική της παχυσαρκίας είναι 1.5-7.2% (πίνακας 1).
Στη συντριπτική τους πλειοψηφία οι επιπλοκές αντιμετωπίζονται με επιτυχία περιορίζοντας τη θνητότητα σε λιγότερο απο 1%. Η συχνότερη αιτία θανάτου είναι η πνευμονική εμβολή. Η πνευμονική εμβολή οφείλεται στη μετανάστευση κάποιου φλεβικού θρόμβου αίματος από τη θέση που σχηματίστηκε (συνήθως από τα κάτω άκρα) προς την καρδιά και την πνευμονική κυκλοφορία. Όταν ο θρόμβος είναι μεγάλος προκαλεί απόφραξη της πνευμονικής αρτηρίας και μπορεί να προκαλέσει αιφνίδιο θάνατο. Τις περισσότερες φορές όμως (στα 2/3 των περιπτώσεων) η πνευμονική εμβολή δεν είναι σοβαρή και αντιμετωπίζεται με την κατάλληλη αγωγή. Για την πρόληψη της πνευμονικής εμβολής, χορηγούνται προληπτικά αντιπηκτικά φάρμακα σε όλους τους ασθενείς που χειρουργούνται. Οι ασθενείς πρέπει να κινητοποιούνται όσο γίνεται πιο γρήγορα μετά την επέμβαση για να αποφευχθεί η δημιουργία μεγάλων θρόμβων στη φλεβική κυκλοφορία. Η δεύτερη σε συχνότητα επικίνδυνη επιπλοκή είναι η διαφυγή από τις συρραφές του στομάχου ή του εντέρου (0.65 - 1.5%). Σήμερα οι συρραφές αυτές γίνονται με αυτόματα συρραπτικά εργαλεία που εξασφαλίζουν την απαραίτητη στεγανότητα. Όταν η διαφυγή είναι μεγάλη μπορεί να δημιουργηθούν ενδοκοιλιακά αποστήματα και περιτονίτιδα και να χρειαστεί επείγουσα επενεγχείρηση. Οι λιγότερο σοβαρές επιπλοκές (ατελεκτασίες, πνευμονία, λοίμωξη τραύματος κλπ) δεν δημιουργούν συνήθως σοβαρό κίνδυνο, καθυστερούν όμως την ανάρρωση και παρατείνουν τη νοσηλεία.
Οι απώτερες επιπλοκές δεν μπορούν πάντοτε να αποφευχθούν. Οι επεμβάσεις κατά της παχυσαρκίας συνδέονται με ένα ιδιαίτερα ψηλό ποσοστό μετεγχειρητικής κήλης. Στην παχυσαρκία η ενδοκοιλιακή πίεση είναι αυξημένη λόγω της συσσώρευσης λίπους και η κατάσταση αυτή προδιαθέτει στη διάσπαση των ραφών και τη δημιουργία κήλης. Η μετεγχειρητική συλλογή υγρού στο τραύμα είναι μια επίσης πολύ συχνή επιπλοκή και οφείλεται στην τήξη του λίπους της περιοχής του χειρουργικού τραύματος. Η κακή συμμόρφωση των ασθενών με τις μετεγχειρητικές συνθήκες διατροφής μπορεί να προκαλέσει συχνούς εμέτους ή σύνδρομο dumping. Η στένωση των αναστομώσεων λόγω ανάπτυξης ουλώδους ιστού, εμφανίζεται μερικούς μήνες μετά την επέμβαση και εκδηλώνεται επίσης με εμέτους και αποφρακτικά φαινόμενα. Η κατάσταση τις περισσότερες φορές αντιμετωπίζεται με ενδοσκοπικές διαστολές αλλά μπορεί να χρειαστεί επανεπέμβαση. Στις εκτεταμένες επεμβάσεις δυσαπορρόφησης (κυρίως στη χολοπαγκρεατική εκτροπή) η αλλαγή της μικροβιακής χλωρίδας του εντέρου, η μαζική απώλεια βάρους και η σοβαρή δυσαπορρόφηση θρεπτικών συστατικών μπορεί να παραβλάψουν την ηπατική λειτουργία. Πρόκειται ευτυχώς για μια σπάνια επιπλοκή (0.2-4%) που δεν μπορεί να προβλεφθεί και οφείλεται σε επιδείνωση της προϋπάρχουσας χρόνιας στεατοηπατίτιδας (λιπώδες ήπαρ) από την οποία πάσχουν όλοι σχεδόν οι παχύσαρκοι . Η οξεία μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα εκδηλώνεται λίγες εβδομάδες μετά την επέμβαση με μεγάλη αύξηση των ηπατικών ενζύμων. Μερικές φορές είναι αναστρέψιμη με θρεπτική υποστήριξη και χορήγηση Μετρονιδαζόλης. Όταν η στεατοηπατίτιδα είναι βαριά και δεν ανταποκρίνεται στη συντηρητική αγωγή, επιβάλλεται επανεγχείρηση για βελτίωση της απορροφητικότητας του πεπτικού ή αναστροφή της επεμβάσεως, γιατί διαφορετικά μπορεί να καταλήξει σε κίρρωση και ηπατική ανεπάρκεια.
Για να περιοριστεί η πιθανότητα μετεγχειρητικών επιπλοκών, απαιτείται καλή προεγχειρητική προετοιμασία και μετεγχειρητική φροντίδα. Όταν συνυπάρχουν σοβαρά προβλήματα υγείας ή όταν η φυσική κατάσταση του ασθενούς δεν είναι καλή, το χειρουργείο πρέπει να αναβάλλεται μέχρις ότου προετοιμαστεί κατάλληλα ο ασθενής. Οι ασθενείς με υπνοαπνοϊκό σύνδρομο, άσθμα ή χρόνια βρογχίτιδα και οι καπνιστές θα πρέπει να προετοιμάζονται για τουλάχιστον τρεις εβδομάδες πριν την επέμβαση. Η καλή μετεγχειρητική συνεργασία του ασθενούς παίζει επίσης σημαντικό ρόλο στην πρόληψη των επιπλοκών. Η έγκαιρη κινητοποίηση και η συμμόρφωση με τις υποδείξεις του γιατρού θα βοηθήσουν ώστε να αποφευχθεί η φλεβοθρόμβωση και οι αναπνευστικές επιπλοκές. Ο κίνδυνος μετεγχειρητικών επιπλοκών και ειδικά των αναπνευστικών επιπλοκών, αυξάνεται ανάλογα με το Δείκτη Σωματικού Βάρους. Οι ασθενείς με ακραίες μορφές παχυσαρκίας (ΔΣΒ>60) αποτελούν μια ομάδα εξαιρετικά υψηλού χειρουργικού κινδύνου και μερικές φορές χρειάζεται πολυσταδιακή θεραπευτική προσέγγιση. Στην πρώτη φάση επιδιώκεται μια σημαντική απώλεια βάρους για να μειωθεί ο χειρουργικός κίνδυνος. Η απώλεια βάρους μπορεί να επιτευχθεί με συνδυασμό δίαιτας και άσκησης, με γαστρικό μπαλόνι ή και με κάποια μικρότερη επέμβαση περιοριστικού τύπου (συνήθως πλάγια επιμήκης γαστρεκτομή - sleeve gastrectomy). H οριστική χειρουργική αντιμετώπιση γίνεται σε δεύτερο χρόνο, μετά από μερικούς μήνες.
Το άρθρο έγραψε ο:Σκρέκας Γιώργος,Λαπαροενδοσκόπος - Χειρουργός παχυσαρκίας,Επιμελητής Α' χειρουργικής κλινικής 251 ΓΝΑ
Πηγή: www.gomedica.org
Η παχυσαρκία αυτή καθ’ αυτή είναι ένας ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για οποιαδήποτε χειρουργική επέμβαση. Αυτό σημαίνει ότι ο παχύσαρκος ασθενής βρίσκεται γενικά σε μεγαλύτερο κίνδυνο επιπλοκών όταν χειρουργηθεί. Οι επεμβάσεις της παχυσαρκίας κατατάσσονται στην κατηγορία των βαρέων χειρουργικών επεμβάσεων. Ο κίνδυνος επιπλοκών είναι μικρότερος στις σχετικά απλές επεμβάσεις (πχ στην κάθετη γαστροπλαστική η θνητότητα είναι μικρότερη από 0,2%). Στις επεμβάσεις δυσαπορρόφησης που περιλαμβάνονται εκτομές οργάνων και αναστομώσεις, η πιθανότητα επιπλοκών και η θνητότητα τριπλασιάζονται.
Οι επιπλοκές στη χειρουργική της παχυσαρκίας μπορεί να διακριθούν σε δυο κατηγορίες. Στις περιεγχειρητικές επιπλοκές, αυτές δηλαδή που συμβαίνουν στο χειρουργείο και μέσα στις πρώτες 30 μέρες μετά την χειρουργική επέμβαση (πίνακας 1) και στις απώτερες επιπλοκές που έχουν σχέση με το είδος της επέμβασης (πίνακας 2). Αυτές οι επιπλοκές εμφανίζονται συνήθως πολύ αργότερα, μήνες ή χρόνια μετά την επέμβαση. Τέτοιες επιπλοκές είναι τα γαστρικά ή αναστομωτικά έλκη, στενώσεις των αναστομώσεων, εντερική απόφραξη (ειλεός), εσωτερικές και εξωτερικές κήλες και νευρολογικές ή μεταβολικές διαταραχές που σχετίζονται με την κακή θρέψη και την απώλεια βάρους.
Το ποσοστό των μετεγχειρητικών επιπλοκών είναι σε γενικές γραμμές μικρό και η θνητότητα ελάχιστη όταν η επέμβαση γίνει με σωστή τεχνική και τηρηθούν οι ενδείξεις. Σύμφωνα με τη Διεθνή Βάση Δεδομένων της Χειρουργικής της Παχυσαρκίας (IBSR - 2001 / 10,993 ασθενείς) το ποσοστό σοβαρών επιπλοκών στη χειρουργική της παχυσαρκίας είναι 1.5-7.2% (πίνακας 1).
Στη συντριπτική τους πλειοψηφία οι επιπλοκές αντιμετωπίζονται με επιτυχία περιορίζοντας τη θνητότητα σε λιγότερο απο 1%. Η συχνότερη αιτία θανάτου είναι η πνευμονική εμβολή. Η πνευμονική εμβολή οφείλεται στη μετανάστευση κάποιου φλεβικού θρόμβου αίματος από τη θέση που σχηματίστηκε (συνήθως από τα κάτω άκρα) προς την καρδιά και την πνευμονική κυκλοφορία. Όταν ο θρόμβος είναι μεγάλος προκαλεί απόφραξη της πνευμονικής αρτηρίας και μπορεί να προκαλέσει αιφνίδιο θάνατο. Τις περισσότερες φορές όμως (στα 2/3 των περιπτώσεων) η πνευμονική εμβολή δεν είναι σοβαρή και αντιμετωπίζεται με την κατάλληλη αγωγή. Για την πρόληψη της πνευμονικής εμβολής, χορηγούνται προληπτικά αντιπηκτικά φάρμακα σε όλους τους ασθενείς που χειρουργούνται. Οι ασθενείς πρέπει να κινητοποιούνται όσο γίνεται πιο γρήγορα μετά την επέμβαση για να αποφευχθεί η δημιουργία μεγάλων θρόμβων στη φλεβική κυκλοφορία. Η δεύτερη σε συχνότητα επικίνδυνη επιπλοκή είναι η διαφυγή από τις συρραφές του στομάχου ή του εντέρου (0.65 - 1.5%). Σήμερα οι συρραφές αυτές γίνονται με αυτόματα συρραπτικά εργαλεία που εξασφαλίζουν την απαραίτητη στεγανότητα. Όταν η διαφυγή είναι μεγάλη μπορεί να δημιουργηθούν ενδοκοιλιακά αποστήματα και περιτονίτιδα και να χρειαστεί επείγουσα επενεγχείρηση. Οι λιγότερο σοβαρές επιπλοκές (ατελεκτασίες, πνευμονία, λοίμωξη τραύματος κλπ) δεν δημιουργούν συνήθως σοβαρό κίνδυνο, καθυστερούν όμως την ανάρρωση και παρατείνουν τη νοσηλεία.
Οι απώτερες επιπλοκές δεν μπορούν πάντοτε να αποφευχθούν. Οι επεμβάσεις κατά της παχυσαρκίας συνδέονται με ένα ιδιαίτερα ψηλό ποσοστό μετεγχειρητικής κήλης. Στην παχυσαρκία η ενδοκοιλιακή πίεση είναι αυξημένη λόγω της συσσώρευσης λίπους και η κατάσταση αυτή προδιαθέτει στη διάσπαση των ραφών και τη δημιουργία κήλης. Η μετεγχειρητική συλλογή υγρού στο τραύμα είναι μια επίσης πολύ συχνή επιπλοκή και οφείλεται στην τήξη του λίπους της περιοχής του χειρουργικού τραύματος. Η κακή συμμόρφωση των ασθενών με τις μετεγχειρητικές συνθήκες διατροφής μπορεί να προκαλέσει συχνούς εμέτους ή σύνδρομο dumping. Η στένωση των αναστομώσεων λόγω ανάπτυξης ουλώδους ιστού, εμφανίζεται μερικούς μήνες μετά την επέμβαση και εκδηλώνεται επίσης με εμέτους και αποφρακτικά φαινόμενα. Η κατάσταση τις περισσότερες φορές αντιμετωπίζεται με ενδοσκοπικές διαστολές αλλά μπορεί να χρειαστεί επανεπέμβαση. Στις εκτεταμένες επεμβάσεις δυσαπορρόφησης (κυρίως στη χολοπαγκρεατική εκτροπή) η αλλαγή της μικροβιακής χλωρίδας του εντέρου, η μαζική απώλεια βάρους και η σοβαρή δυσαπορρόφηση θρεπτικών συστατικών μπορεί να παραβλάψουν την ηπατική λειτουργία. Πρόκειται ευτυχώς για μια σπάνια επιπλοκή (0.2-4%) που δεν μπορεί να προβλεφθεί και οφείλεται σε επιδείνωση της προϋπάρχουσας χρόνιας στεατοηπατίτιδας (λιπώδες ήπαρ) από την οποία πάσχουν όλοι σχεδόν οι παχύσαρκοι . Η οξεία μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα εκδηλώνεται λίγες εβδομάδες μετά την επέμβαση με μεγάλη αύξηση των ηπατικών ενζύμων. Μερικές φορές είναι αναστρέψιμη με θρεπτική υποστήριξη και χορήγηση Μετρονιδαζόλης. Όταν η στεατοηπατίτιδα είναι βαριά και δεν ανταποκρίνεται στη συντηρητική αγωγή, επιβάλλεται επανεγχείρηση για βελτίωση της απορροφητικότητας του πεπτικού ή αναστροφή της επεμβάσεως, γιατί διαφορετικά μπορεί να καταλήξει σε κίρρωση και ηπατική ανεπάρκεια.
Για να περιοριστεί η πιθανότητα μετεγχειρητικών επιπλοκών, απαιτείται καλή προεγχειρητική προετοιμασία και μετεγχειρητική φροντίδα. Όταν συνυπάρχουν σοβαρά προβλήματα υγείας ή όταν η φυσική κατάσταση του ασθενούς δεν είναι καλή, το χειρουργείο πρέπει να αναβάλλεται μέχρις ότου προετοιμαστεί κατάλληλα ο ασθενής. Οι ασθενείς με υπνοαπνοϊκό σύνδρομο, άσθμα ή χρόνια βρογχίτιδα και οι καπνιστές θα πρέπει να προετοιμάζονται για τουλάχιστον τρεις εβδομάδες πριν την επέμβαση. Η καλή μετεγχειρητική συνεργασία του ασθενούς παίζει επίσης σημαντικό ρόλο στην πρόληψη των επιπλοκών. Η έγκαιρη κινητοποίηση και η συμμόρφωση με τις υποδείξεις του γιατρού θα βοηθήσουν ώστε να αποφευχθεί η φλεβοθρόμβωση και οι αναπνευστικές επιπλοκές. Ο κίνδυνος μετεγχειρητικών επιπλοκών και ειδικά των αναπνευστικών επιπλοκών, αυξάνεται ανάλογα με το Δείκτη Σωματικού Βάρους. Οι ασθενείς με ακραίες μορφές παχυσαρκίας (ΔΣΒ>60) αποτελούν μια ομάδα εξαιρετικά υψηλού χειρουργικού κινδύνου και μερικές φορές χρειάζεται πολυσταδιακή θεραπευτική προσέγγιση. Στην πρώτη φάση επιδιώκεται μια σημαντική απώλεια βάρους για να μειωθεί ο χειρουργικός κίνδυνος. Η απώλεια βάρους μπορεί να επιτευχθεί με συνδυασμό δίαιτας και άσκησης, με γαστρικό μπαλόνι ή και με κάποια μικρότερη επέμβαση περιοριστικού τύπου (συνήθως πλάγια επιμήκης γαστρεκτομή - sleeve gastrectomy). H οριστική χειρουργική αντιμετώπιση γίνεται σε δεύτερο χρόνο, μετά από μερικούς μήνες.
Το άρθρο έγραψε ο:Σκρέκας Γιώργος,Λαπαροενδοσκόπος - Χειρουργός παχυσαρκίας,Επιμελητής Α' χειρουργικής κλινικής 251 ΓΝΑ
Πηγή: www.gomedica.org
