Saturday, June 17, 2006
Οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου
Οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου
Το έμφραγμα του μυοκαρδίου είναι η νέκρωση ενός μέρος του τοιχώματος της καρδιάς από απόφραξη μιας στεφανιαίας αρτηρίας. Αποτελεί την ακραία περίπτωση διαταραχής της ισορροπίας μεταξύ της προσφοράς και των αναγκών της καρδιάς σε οξυγόνο. Στην περίπτωση του εμφράγματος, με την απόφραξη της στεφανιαίας αρτηρίας η προσφορά σχεδόν μηδενίζεται, οπότε επέρχεται η νέκρωση.
Στη χώρα μας περίπου 10.000 άνθρωποι προσβάλλονται κάθε χρόνο από έμφραγμα, με αναλογία ανδρών προς γυναίκες 3,5/1. Η συχνότητα εμφάνισης του εμφράγματος στους άνδρες αυξάνεται με γρήγορο ρυθμό από την ηλικία των 40 ετών, κορυφώνεται στην ηλικία των 70 ετών και κατόπιν μειώνεται. Στις γυναίκες αντίθετα, η αύξηση αρχίζει από την ηλικία των 55 ετών.
Το έμφραγμα εμφανίζεται περισσότερο κατά τις πρωινές ώρες, ιδίως από τις 07.00 έως τις 10.00 και πολύ λιγότερο τις βραδινές και νυκτερινές ώρες.
Το κύριο σύμπτωμα του οξέος εμφράγματος είναι το κλασικό στηθαγχικό ενόχλημα, το οποίο όμως διαρκεί περισσότερο από 20 λεπτά, είναι πιο δυνατό και δεν υποχωρεί με την ανάπαυση και τη λήψη υπογλώσσιων δισκίων νιτρογλυκερίνης.
Ο πόνος πολλές φορές εμφανίζεται σε κατάσταση ηρεμίας χωρίς να έχει προηγηθεί κόπωση. Επισημαίνεται ότι το 30% των μη θανατηφόρων εμφραγμάτων δεν γίνονται αντιληπτά, είτε γιατί δεν συνοδεύονται από συμπτώματα, είτε γιατί τα συμπτώματα είναι άτυπα.
Σιωπηλά (χωρίς συμπτώματα) εμφράγματα συμβαίνουν συχνότερα σε διαβητικούς, σε υπερτασικούς και σε ηλικιωμένους ασθενείς.
Διάγνωση του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου
Η διάγνωση του εμφράγματος τίθεται:
1. από τα συμπτώματα,
2. από το ηλεκτροκαρδιογράφημα, το οποίο εκτός από τη συμβολή του στη διάγνωση δίνει πληροφορίες για την εντόπιση του εμφράγματος, (π.χ. πρόσθιο ή κατώτερο), καθώς και για τις επιπλοκές (π.χ. αρρυθμίες), και
3. από τα ένζυμα που είναι ουσίες που ανιχνεύονται στο αίμα σε αυξημένη ποσότητα μετά τρεις ώρες έως και 10 ημέρες (ανάλογα με το ένζυμο) από την έναρξη του πόνου.
Το έμφραγμα του μυοκαρδίου είναι σοβαρή νόσος με θνητότητα 10% περίπου. Είναι δυσάρεστο ότι ένα μεγάλο ποσοστό θανάτων συμβαίνει πριν οι ασθενείς φθάσουν στο νοσοκομείο. Για τη μείωση των θανάτων και των δυνητικά σοβαρών επιπλοκών του εμφράγματος θα πρέπει να λαμβάνονται αποτελεσματικά μέτρα που γενικά περιλαμβάνουν:
¨ ενημέρωση-ευαισθητοποίηση των πολιτών ως προς την έγκαιρη και ακριβή αναγνώριση των συμπτωμάτων του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου και την άμεση προσέλευσή τους στο νοσοκομείο,
¨ την πλήρη και επαρκή οργάνωση των συστημάτων πρωτοβάθμιας περίθαλψης συμπεριλαμβανόμενου του ΕΚΑΒ,
¨ την εκπαίδευση των πολιτών στις τεχνικές καρδιοαναπνευστικής ανάνηψης (καρδιακές μαλάξεις, φιλί της ζωής).
Θεραπεία του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου
Η νοσοκομειακή θνητότητα του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου από 30% που ήταν στη δεκαετία του '70 έχει μειωθεί σήμερα σε λιγότερο από 10%. Η σημαντική αυτή μείωση επιτεύχθηκε με την ανάπτυξη των μονάδων εντατικής παρακολούθησης, τη βελτίωση της φαρμακευτικής αγωγής και την διάνοιξη, σε ειδικές περιπτώσεις, άμεσα του υπεύθυνου αγγείου με την μέθοδο της αγγειοπλαστικής (μπαλονάκι). Σταθμό στη φαρμακευτική αγωγή αποτέλεσε η θρομβόλυση, δηλαδή η διάλυση με χορήγηση φαρμάκων του θρόμβου που προκαλεί την απόφραξη της στεφανιαίας αρτηρίας και επομένως το έμφραγμα. Τα θρομβολυτικά φάρμακα χορηγούνται μέσω μιας περιφερικής φλέβας, όσο το δυνατόν γρηγορότερα από την έναρξη του πόνου. Δυστυχώς, για άλλοτε άλλες αιτίες όπως η καθυστερημένη προσέλευση του ασθενούς ή η ύπαρξη αντενδείξεων, θρομβόλυση τελικά γίνεται μόνο στο 30-40% των εμφραγματιών.
Επισημαίνεται ότι όσο πιο γρήγορα αρχίσει η θρομβόλυση, τόσο ευκολότερα επιτυγχάνεται η διάλυση του θρόμβου.
Το όφελος από τη χορήγηση των θρομβολυτικών φαρμάκων συνίσταται στη διάσωση της ζωής 35 επιπλέον ασθενών σε σύνολο 1.000 εμφραγματιών, και επιτυγχάνεται κυρίως όταν η θρομβόλυση πραγματοποιείται κατά την πρώτη ώρα του εμφράγματος. Στην περίπτωση που η θρομβόλυση καθυστερήσει, ο αντίστοιχος αριθμός είναι σαφώς μικρότερος. Βέβαια, όπως όλα τα φάρμακα έτσι και τα θρομβολυτικά έχουν τις ανεπιθύμητες ενέργειες τους, με σοβαρότερη την εγκεφαλική αιμορραγία που παρατηρείται σε ποσοστό 1-1,5%. Η προσπάθεια που γίνεται για να ανοίξει η αποφραγμένη αρτηρία και να αποφευχθεί η νέκρωση, εκτός από τα θρομβολυτικά περιλαμβάνει και τη χορήγηση άλλων φαρμάκων, όπως η ασπιρίνη.
Ισχύει γενικά η οδηγία ότι κάθε ασθενής στον οποίο υπάρχει η κλινική υποψία εμφράγματος του μυοκαρδίου πρέπει να μασάει μία ασπιρίνη και ακολούθως, χωρίς καθυστέρηση, να επιζητείται η μεταφορά του σε νοσοκομείο. Η άμεση χορήγηση ασπιρίνης έχει αποδειχθεί ότι συμβάλλει στη διάσωση 25 ζωών ανά 1000 εμφραγματίες.
Άλλα γενικά μέτρα που εφαρμόζονται στον εμφραγματία μετά την εισαγωγή του στο νοσοκομείο είναι η απόλυτη ακινησία για να μειωθεί το έργο της καρδιάς και η χορήγηση οξυγόνου. Επίσης, κατά περίπτωση και εφόσον δεν υπάρχει αντένδειξη, χορηγούνται φάρμακα όπως τα νιτρώδη, η ηπαρίνη και οι β-αναστολείς, που στοχεύουν, αναλόγως του φαρμάκου, στη μείωση της έκτασης του εμφράγματος και των πιθανών επιπλοκών. Όλες οι παραπάνω ενέργειες γίνονται το ταχύτερο δυνατό, ώστε να αρχίσει το συντομότερο η προσπάθεια επαναιμάτωσης του μυοκαρδίου.
Ενδονοσοκομειακή πορεία των ασθενών με οξύ έμφραγμα
Οι ασθενείς με έμφραγμα του μυοκαρδίου που νοσηλεύονται στη μονάδα εντατικής παρακολούθησης έχουν συνήθως καλή μετεμφραγματική πορεία. Είναι δυνατόν όμως να υπάρξουν και ορισμένες επιπλοκές. Οι επιπλοκές είναι συχνότερες σε ηλικιωμένους ασθενείς, σε εκείνους που στο παρελθόν έχουν υποστεί και άλλο έμφραγμα του μυοκαρδίου και σαφώς στα μεγάλα σε έκταση εμφράγματα.
Οι κυριότερες και συχνότερες επιπλοκές περιλαμβάνουν την εμφάνιση σοβαρών (ενίοτε θανατηφόρων) αρρυθμιών και την καρδιακή ανεπάρκεια, παρά την εφαρμογή της κατάλληλης θεραπευτικής αγωγής. Πολύ σημαντική είναι σε κάθε περίπτωση η ηρεμία και η ψυχική στήριξη των ασθενών, γιατί η ανησυχία και το άγχος μπορεί να αποτελέσουν αίτιο επικίνδυνων αρρυθμιών.
Πολλές φορές για την εξασφάλιση της ψυχικής ηρεμίας χορηγούνται ηρεμιστικά φάρμακα.
Όταν δεν υπάρχουν επιπλοκές οι ασθενείς μετά το πρώτο 48ωρο μπορούν να κάθονται στο κρεβάτι δύο φορές το 24ωρο. Από την 4η-5η ημέρα μπορούν να βαδίζουν στο δωμάτιο, έτσι ώστε την 7η-8η ημέρα να είναι έτοιμοι για την έξοδό τους από το νοσοκομείο. Στους ασθενείς, αντίθετα, που παρουσίασαν επιπλοκές, η νοσηλεία παρατείνεται μέχρι να επιτευχθεί η σταθεροποίηση τους.
Οι παραπάνω ασθενείς είναι υποψήφιοι για στεφανιαία αγγειογραφία, η οποία θα καθορίσει την αναγκαιότητα εφαρμογής περαιτέρω παρέμβασης (αγγειοπλαστικής ή αορτοστεφανιαίας παράκαμψης).
Εξετάσεις στις οποίες πρέπει να υποβάλλονται οι ασθενείς μετά την έξοδό τους από το νοσοκομείο.
Στις περιπτώσεις που η πορεία του εμφράγματος ήταν χωρίς επιπλοκές, όπως προαναφέρθηκε, ο ασθενής εξέρχεται την 7η-8η ημέρα νοσηλείας.
Μετά την έξοδό του ο ασθενής παρακολουθείται από καρδιολόγο και υποβάλλεται σε δοκιμασία κοπώσεως σε κυλιόμενο τάπητα μετά ένα τουλάχιστον μήνα, προκειμένου να διαπιστωθεί εάν η αυξημένη σωματική δραστηριότητα προκαλεί στηθάγχη ή και άλλα ενοχλήματα και να καθοριστεί η μελλοντική θεραπευτική αγωγή.
Επιπρόσθετα και πάντα κατά την κρίση του ιατρού η δοκιμασία κοπώσεως μπορεί να συνδυαστεί και με σπινθηρογράφημα του μυοκαρδίου με θάλλιο. Το θάλλιο είναι ένα ραδιοϊσότοπο, το οποίο χορηγείται από μια περιφερική φλέβα λίγο πριν ολοκληρωθεί η απλή δοκιμασία κοπώσεως και κατανέμεται στο μυοκάρδιο. Η προσθήκη του θαλλίου δίνει επιπρόσθετες πληροφορίες που αφορούν τη σοβαρότητα και την έκταση της ισχαιμίας του μυοκαρδίου.
Σε κάθε περίπτωση, εάν από την απλή δοκιμασία κόπωσης ή το σπινθηρογράφημα υπάρχουν ενδείξεις ότι ο εξεταζόμενος ασθενής έχει ισχαιμία του μυοκαρδίου, τότε συνήθως πραγματοποιείται στεφανιαία αγγειογραφία, η οποία και θα καθοδηγήσει τις περαιτέρω αποφάσεις, σχετικά με την ανάγκη επαναιμάτωσης του μυοκαρδίου με αγγειοπλαστική (PTCA) ή αορτοστεφανιαία παράκαμψη (by-pass).
Πηγή: gna-gennimatas.gr
Το έμφραγμα του μυοκαρδίου είναι η νέκρωση ενός μέρος του τοιχώματος της καρδιάς από απόφραξη μιας στεφανιαίας αρτηρίας. Αποτελεί την ακραία περίπτωση διαταραχής της ισορροπίας μεταξύ της προσφοράς και των αναγκών της καρδιάς σε οξυγόνο. Στην περίπτωση του εμφράγματος, με την απόφραξη της στεφανιαίας αρτηρίας η προσφορά σχεδόν μηδενίζεται, οπότε επέρχεται η νέκρωση.
Στη χώρα μας περίπου 10.000 άνθρωποι προσβάλλονται κάθε χρόνο από έμφραγμα, με αναλογία ανδρών προς γυναίκες 3,5/1. Η συχνότητα εμφάνισης του εμφράγματος στους άνδρες αυξάνεται με γρήγορο ρυθμό από την ηλικία των 40 ετών, κορυφώνεται στην ηλικία των 70 ετών και κατόπιν μειώνεται. Στις γυναίκες αντίθετα, η αύξηση αρχίζει από την ηλικία των 55 ετών.
Το έμφραγμα εμφανίζεται περισσότερο κατά τις πρωινές ώρες, ιδίως από τις 07.00 έως τις 10.00 και πολύ λιγότερο τις βραδινές και νυκτερινές ώρες.
Το κύριο σύμπτωμα του οξέος εμφράγματος είναι το κλασικό στηθαγχικό ενόχλημα, το οποίο όμως διαρκεί περισσότερο από 20 λεπτά, είναι πιο δυνατό και δεν υποχωρεί με την ανάπαυση και τη λήψη υπογλώσσιων δισκίων νιτρογλυκερίνης.
Ο πόνος πολλές φορές εμφανίζεται σε κατάσταση ηρεμίας χωρίς να έχει προηγηθεί κόπωση. Επισημαίνεται ότι το 30% των μη θανατηφόρων εμφραγμάτων δεν γίνονται αντιληπτά, είτε γιατί δεν συνοδεύονται από συμπτώματα, είτε γιατί τα συμπτώματα είναι άτυπα.
Σιωπηλά (χωρίς συμπτώματα) εμφράγματα συμβαίνουν συχνότερα σε διαβητικούς, σε υπερτασικούς και σε ηλικιωμένους ασθενείς.
Διάγνωση του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου
Η διάγνωση του εμφράγματος τίθεται:
1. από τα συμπτώματα,
2. από το ηλεκτροκαρδιογράφημα, το οποίο εκτός από τη συμβολή του στη διάγνωση δίνει πληροφορίες για την εντόπιση του εμφράγματος, (π.χ. πρόσθιο ή κατώτερο), καθώς και για τις επιπλοκές (π.χ. αρρυθμίες), και
3. από τα ένζυμα που είναι ουσίες που ανιχνεύονται στο αίμα σε αυξημένη ποσότητα μετά τρεις ώρες έως και 10 ημέρες (ανάλογα με το ένζυμο) από την έναρξη του πόνου.
Το έμφραγμα του μυοκαρδίου είναι σοβαρή νόσος με θνητότητα 10% περίπου. Είναι δυσάρεστο ότι ένα μεγάλο ποσοστό θανάτων συμβαίνει πριν οι ασθενείς φθάσουν στο νοσοκομείο. Για τη μείωση των θανάτων και των δυνητικά σοβαρών επιπλοκών του εμφράγματος θα πρέπει να λαμβάνονται αποτελεσματικά μέτρα που γενικά περιλαμβάνουν:
¨ ενημέρωση-ευαισθητοποίηση των πολιτών ως προς την έγκαιρη και ακριβή αναγνώριση των συμπτωμάτων του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου και την άμεση προσέλευσή τους στο νοσοκομείο,
¨ την πλήρη και επαρκή οργάνωση των συστημάτων πρωτοβάθμιας περίθαλψης συμπεριλαμβανόμενου του ΕΚΑΒ,
¨ την εκπαίδευση των πολιτών στις τεχνικές καρδιοαναπνευστικής ανάνηψης (καρδιακές μαλάξεις, φιλί της ζωής).
Θεραπεία του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου
Η νοσοκομειακή θνητότητα του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου από 30% που ήταν στη δεκαετία του '70 έχει μειωθεί σήμερα σε λιγότερο από 10%. Η σημαντική αυτή μείωση επιτεύχθηκε με την ανάπτυξη των μονάδων εντατικής παρακολούθησης, τη βελτίωση της φαρμακευτικής αγωγής και την διάνοιξη, σε ειδικές περιπτώσεις, άμεσα του υπεύθυνου αγγείου με την μέθοδο της αγγειοπλαστικής (μπαλονάκι). Σταθμό στη φαρμακευτική αγωγή αποτέλεσε η θρομβόλυση, δηλαδή η διάλυση με χορήγηση φαρμάκων του θρόμβου που προκαλεί την απόφραξη της στεφανιαίας αρτηρίας και επομένως το έμφραγμα. Τα θρομβολυτικά φάρμακα χορηγούνται μέσω μιας περιφερικής φλέβας, όσο το δυνατόν γρηγορότερα από την έναρξη του πόνου. Δυστυχώς, για άλλοτε άλλες αιτίες όπως η καθυστερημένη προσέλευση του ασθενούς ή η ύπαρξη αντενδείξεων, θρομβόλυση τελικά γίνεται μόνο στο 30-40% των εμφραγματιών.
Επισημαίνεται ότι όσο πιο γρήγορα αρχίσει η θρομβόλυση, τόσο ευκολότερα επιτυγχάνεται η διάλυση του θρόμβου.
Το όφελος από τη χορήγηση των θρομβολυτικών φαρμάκων συνίσταται στη διάσωση της ζωής 35 επιπλέον ασθενών σε σύνολο 1.000 εμφραγματιών, και επιτυγχάνεται κυρίως όταν η θρομβόλυση πραγματοποιείται κατά την πρώτη ώρα του εμφράγματος. Στην περίπτωση που η θρομβόλυση καθυστερήσει, ο αντίστοιχος αριθμός είναι σαφώς μικρότερος. Βέβαια, όπως όλα τα φάρμακα έτσι και τα θρομβολυτικά έχουν τις ανεπιθύμητες ενέργειες τους, με σοβαρότερη την εγκεφαλική αιμορραγία που παρατηρείται σε ποσοστό 1-1,5%. Η προσπάθεια που γίνεται για να ανοίξει η αποφραγμένη αρτηρία και να αποφευχθεί η νέκρωση, εκτός από τα θρομβολυτικά περιλαμβάνει και τη χορήγηση άλλων φαρμάκων, όπως η ασπιρίνη.
Ισχύει γενικά η οδηγία ότι κάθε ασθενής στον οποίο υπάρχει η κλινική υποψία εμφράγματος του μυοκαρδίου πρέπει να μασάει μία ασπιρίνη και ακολούθως, χωρίς καθυστέρηση, να επιζητείται η μεταφορά του σε νοσοκομείο. Η άμεση χορήγηση ασπιρίνης έχει αποδειχθεί ότι συμβάλλει στη διάσωση 25 ζωών ανά 1000 εμφραγματίες.
Άλλα γενικά μέτρα που εφαρμόζονται στον εμφραγματία μετά την εισαγωγή του στο νοσοκομείο είναι η απόλυτη ακινησία για να μειωθεί το έργο της καρδιάς και η χορήγηση οξυγόνου. Επίσης, κατά περίπτωση και εφόσον δεν υπάρχει αντένδειξη, χορηγούνται φάρμακα όπως τα νιτρώδη, η ηπαρίνη και οι β-αναστολείς, που στοχεύουν, αναλόγως του φαρμάκου, στη μείωση της έκτασης του εμφράγματος και των πιθανών επιπλοκών. Όλες οι παραπάνω ενέργειες γίνονται το ταχύτερο δυνατό, ώστε να αρχίσει το συντομότερο η προσπάθεια επαναιμάτωσης του μυοκαρδίου.
Ενδονοσοκομειακή πορεία των ασθενών με οξύ έμφραγμα
Οι ασθενείς με έμφραγμα του μυοκαρδίου που νοσηλεύονται στη μονάδα εντατικής παρακολούθησης έχουν συνήθως καλή μετεμφραγματική πορεία. Είναι δυνατόν όμως να υπάρξουν και ορισμένες επιπλοκές. Οι επιπλοκές είναι συχνότερες σε ηλικιωμένους ασθενείς, σε εκείνους που στο παρελθόν έχουν υποστεί και άλλο έμφραγμα του μυοκαρδίου και σαφώς στα μεγάλα σε έκταση εμφράγματα.
Οι κυριότερες και συχνότερες επιπλοκές περιλαμβάνουν την εμφάνιση σοβαρών (ενίοτε θανατηφόρων) αρρυθμιών και την καρδιακή ανεπάρκεια, παρά την εφαρμογή της κατάλληλης θεραπευτικής αγωγής. Πολύ σημαντική είναι σε κάθε περίπτωση η ηρεμία και η ψυχική στήριξη των ασθενών, γιατί η ανησυχία και το άγχος μπορεί να αποτελέσουν αίτιο επικίνδυνων αρρυθμιών.
Πολλές φορές για την εξασφάλιση της ψυχικής ηρεμίας χορηγούνται ηρεμιστικά φάρμακα.
Όταν δεν υπάρχουν επιπλοκές οι ασθενείς μετά το πρώτο 48ωρο μπορούν να κάθονται στο κρεβάτι δύο φορές το 24ωρο. Από την 4η-5η ημέρα μπορούν να βαδίζουν στο δωμάτιο, έτσι ώστε την 7η-8η ημέρα να είναι έτοιμοι για την έξοδό τους από το νοσοκομείο. Στους ασθενείς, αντίθετα, που παρουσίασαν επιπλοκές, η νοσηλεία παρατείνεται μέχρι να επιτευχθεί η σταθεροποίηση τους.
Οι παραπάνω ασθενείς είναι υποψήφιοι για στεφανιαία αγγειογραφία, η οποία θα καθορίσει την αναγκαιότητα εφαρμογής περαιτέρω παρέμβασης (αγγειοπλαστικής ή αορτοστεφανιαίας παράκαμψης).
Εξετάσεις στις οποίες πρέπει να υποβάλλονται οι ασθενείς μετά την έξοδό τους από το νοσοκομείο.
Στις περιπτώσεις που η πορεία του εμφράγματος ήταν χωρίς επιπλοκές, όπως προαναφέρθηκε, ο ασθενής εξέρχεται την 7η-8η ημέρα νοσηλείας.
Μετά την έξοδό του ο ασθενής παρακολουθείται από καρδιολόγο και υποβάλλεται σε δοκιμασία κοπώσεως σε κυλιόμενο τάπητα μετά ένα τουλάχιστον μήνα, προκειμένου να διαπιστωθεί εάν η αυξημένη σωματική δραστηριότητα προκαλεί στηθάγχη ή και άλλα ενοχλήματα και να καθοριστεί η μελλοντική θεραπευτική αγωγή.
Επιπρόσθετα και πάντα κατά την κρίση του ιατρού η δοκιμασία κοπώσεως μπορεί να συνδυαστεί και με σπινθηρογράφημα του μυοκαρδίου με θάλλιο. Το θάλλιο είναι ένα ραδιοϊσότοπο, το οποίο χορηγείται από μια περιφερική φλέβα λίγο πριν ολοκληρωθεί η απλή δοκιμασία κοπώσεως και κατανέμεται στο μυοκάρδιο. Η προσθήκη του θαλλίου δίνει επιπρόσθετες πληροφορίες που αφορούν τη σοβαρότητα και την έκταση της ισχαιμίας του μυοκαρδίου.
Σε κάθε περίπτωση, εάν από την απλή δοκιμασία κόπωσης ή το σπινθηρογράφημα υπάρχουν ενδείξεις ότι ο εξεταζόμενος ασθενής έχει ισχαιμία του μυοκαρδίου, τότε συνήθως πραγματοποιείται στεφανιαία αγγειογραφία, η οποία και θα καθοδηγήσει τις περαιτέρω αποφάσεις, σχετικά με την ανάγκη επαναιμάτωσης του μυοκαρδίου με αγγειοπλαστική (PTCA) ή αορτοστεφανιαία παράκαμψη (by-pass).
Πηγή: gna-gennimatas.gr
