ΚΑΤΑΠΛΗΞΙΑ-SHOCK

Τι είναι shock-καταπληξία;
Είναι ένα σύνθετο παθοφυσιολογικό σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από ανώμαλο κυτταρικό μεταβολισμό και οφείλεται στις περισσότερες περιπτώσεις σε διαταραχή της ιστικής αιμάτωσης αλλά και σε άλλους παράγοντες όπως βαριά φλεγμονή, φάρμακα, τοξίνες κ.α.

Ταξινόμηση του shock

Α. ΥΠΟΟΓΚΑΙΜΙΚΟ
Αιμορραγία
Αφυδάτωση
Τραύμα (όχι πάντα υποογκαιμικό)

Β. ΚΑΡΔΙΟΓΕΝΕΣ
Οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου
Πνευμονική εμβολή
Επιπωματισμός
Εγχειρήσεις καρδιάς κλπ.

Γ. ΣΗΠΤΙΚΟ
Υπερδυναμικό
Υπόδυναμικό

Δ. ΝΕΥΡΟΓΕΝΕΙΣ
Βλάβη σπονδυλικής στήλης
Βλάβη συμπαθητικών στελεχών

Ε. ΔΙΑΦΟΡΑ
Υπογλυκαιμία
Φάρμακα (βαρβιτουρικά)

Α. Υποογκαιμικό shock

Είναι η πιο συνηθισμένη μορφή του shock και χαρακτηρίζεται από μείωση του ενδαγγειακού αλλά και του εξωκυττάριου όγκου. Οξεία και μεγάλη απώλεια αίματος (ολιγαιμικό shock), επίμονοι εμετοί και διάρροιες ή βαριά αφυδάτωση είναι τα συχνότερα αίτια.
Το τραυματικό shock είναι μια συνθετότερη μορφή όπου εκτός από την απώλεια αίματος, εξωκυττάριου και ενδοκυττάριου υγρού στους τραυματισμένους ιστούς, συνυπάρχει απελευθέρωση αγγειοδραστικών ουσιών και λυσοσωματικών ενζύμων. Οι άρρωστοι αυτοί βρίσκονται σε shock χωρίς να συνυπάρχει πάντα σημαντική υποογκαιμία ή ακόμα και μετά την αποκατάσταση του όγκου του αίματος.




Β. Καρδιογενές shock

Είναι αποτέλεσμα αδυναμίας της καρδιάς να επιτελέσει το εξωθητικό και αντλητικό της έργο. Η συνηθέστερη αιτία καρδιογενούς shock είναι το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, με χαμηλή καρδιακή παροχή, αυξημένες περιφερικές αγγειακές αντιστάσεις, ταχυκαρδία και φυσιολογική ή αυξημένη πίεση πλήρωσης καρδιακών κοιλοτήτων.
Ορισμένοι ασθενείς με έμφραγμα μυοκαρδίου αδυνατούν να αντιρροπήσουν την χαμηλή καρδιακή παροχή με περιφερική αγγειοσύσπαση εξαιτίας αντανακλαστικών που εκλύονται από το ισχαιμικό μυοκάρδιο. Η πτώση αυτή των περιφερικών αντιστάσεων οδηγεί σε μεγάλη πτώση της αρτηριακής πίεσης ενώ η καρδιακή παροχή μπορεί να μην είναι τόσο πολύ χαμηλή.
Ο καρδιακός επιπωματισμός (περικαρδίτιδες, αιμοπερικάρδιο κλπ.) χαρακτηρίζεται από μεγάλη μείωση της φλεβικής επαναφοράς και κατά συνέπεια μείωση της καρδιακής παροχής. Ανάλογη είναι και η παθοφυσιολογία του shock στην βαριά πνευμονική εμβολή, λόγω μείωσης της επιστροφής αίματος στον αριστερό κόλπο.



Γ. Σηπτικό shock

Εμφανίζεται με δύο μορφές:
Α) Ο υπερδυναμικός τύπος του σηπτικού shock χαρακτηρίζεται από φυσιολογική ή και λίγο αυξημένη καρδιακή παροχή. Η κύρια παθοφυσιολογική διαταραχή βρίσκεται στο κυτταρικό επίπεδο με αδυναμία των ιστών να χρησιμοποιήσουν οξυγόνο, γλυκόζη κλπ. Ένας πρόσθετος επιβαρυντικός παράγοντας είναι η κακή ιστική αιμάτωση δεδομένου ότι το αίμα που φτάνει στην περιφέρεια παρακάμπτει τα τελικά τροφοφόρα τριχοειδή και περνάει στην φλεβική κυκλοφορία μέσω ανοικτών αρτηριοφλεβωδών αναστομώσεων.
Β) Ο υποδυναμικός τύπος του σηπτικού shock χαρακτηρίζεται από υποογκαιμία: βλάβη του τοιχώματος των τριχοειδών ιδιαίτερα στην φλεγμαίνουσα περιοχή, επιτρέπει της εξίδρωση μεγάλων ποσοτήτων υγρού.
Είναι φανερό ότι οι δύο αυτοί τύποι του σηπτικού shock δεν μπορούν να είναι αυστηρά χωρισμένοι μεταξύ τους. Ένα υπερδυναμικό shock μπορεί να μεταπέσει σε υποδυναμικό μα αυξημένη διαπερατότητα τριχοειδών, ενώ αντίθετα η χορήγηση υγρών μετατρέπει – προσωρινά τουλάχιστον – ένα υποδυναμικό shock σε υπερδυναμικό.

Δ. Νευρογενές shock

Είναι σπάνια μορφή shock. Οφείλεται σε βλάβη ή φαρμακολογικό αποκλεισμό του συμπαθητικού νευρικού συστήματος με αποτέλεσμα περιφερική αγγειοπαράλυση στο επίπεδο των αρτηριολίων.
Η μεγάλη πτώση των περιφερικών αντιστάσεων δημιουργεί μια σχετική υποογκαιμία και ενώ η καρδιακή παροχή είναι φυσιολογική, η αρτηριακή πίεση εμφανίζει μεγάλη πτώση.
Συνηθέστερη αιτία του νευρογενούς shock είναι τραυματισμός ή νόσημα του ανωτέρου νωτιαίου μυελού. Μπορεί επίσης να προκληθεί από ενδοραχιαία αναισθησία, ενώ φαίνεται ότι η «λιποθυμία» από ένα ισχυρό συγκινησιακό stress οφείλεται στον ίδιο παθογενετικό μηχανισμό.
Αξίζει να σημειώσουμε ότι εγκεφαλικό τραύμα δεν προκαλεί πτώση της πίεσης και shock. Σε τραυματίες με εγκεφαλικό τραύμα η αιτία του shock πρέπει να αναζητηθεί προσεκτικά σε πιθανή απώλεια αίματος από άλλα όργανα.

Ε. Διάφορα άλλα αίτια shock

Διάφορα άλλα αίτια shock περιλαμβάνουν το υπογλυκαιμικό κώμα, καθώς και το φαρμακευτικό κώμα. Από τα φάρμακα ιδιαίτερα τα βαρβιτουρικά σε μεγάλες δόσεις προκαλούν περιφερική αγγειοδιαστολή και πτώση της πίεσης σε συνδυασμό με αναπνευστική δυσχέρεια που απαιτεί συχνά αναπνευστική υποστήριξη.

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΚΑΙ ΠΡΩΪΜΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΚΑΤΑΠΛΗΞΙΑΣ

Έγινε φανερό από τις παθοφυσιολογικές αλλοιώσεις που περιγράψαμε, ότι η επιτυχία στην ανάταξη του shock εξαρτάται από την έγκαιρη διάγνωσή του.
Η κλασσική εικόνα του αρρώστου σε shock χαρακτηρίζεται από το ωχρό, ψυχρό, κάθιδρο δέρμα, την χαμηλή αρτηριακή πίεση, την ταχυσφυγμία και της ολιγουρία ή ανουρία. Δύσπνοια και κυάνωση, σύγχυση ή λήθαργος και αιμορραγίες από τους βλεννογόνους, το τραύμα ή τα σημεία φλεβοκέντησης συμπληρώνουν την εικόνα.
Εν τούτοις, αν περιμένει κανείς την εμφάνιση όλων αυτών των κλινικών στοιχείων, βρίσκεται μπροστά σε ένα πολύ προχωρημένο και πιθανότατα μη ανατάξιμο shock.

Πρώιμα σημεία

· Ωχρότητα δέρματος, χήννειο δέρμα,
· Δίψα
· Αίσθημα ψύχους- ρίγος (όχι σε σηπτικό shock)
· Μικρή πτώση της συστολικής πίεσης
· Αύξηση διαστολικής πίεσης
· Μείωση πίεσης παλμού
· Ταχυκαρδία
· Συμπύκνωση ούρων
· Μείωση ρυθμού αποβολής ούρων
· Μεταβολική αλκάλωσηΣύγχυση, μέθη


Όψιμα σημεία

· Ωχρότητα, ψυχρότητα δέρματος
· Εφίδρωση (όχι στο σηπτικό shock)
· Ξηροστομία
· Μεγάλη πτώση συστολικής και διαστολική πίεσης
· Ταχυκαρδία, Ταχυαρρυθμία
· Ολιγουρία- ανουρία
· Μεταβολική οξέωση
· Ταχύπνοια- δύσπνοια
· Κυάνωση- ↓PO2
· Αιμορραγία από τους βλεννογόνους (
· Αιμορραγίες από το χειρουργικό τραύμα,
· Λήθαργος, διέγερση, απώλεια συνείδησηςΚαρδιακή ανακοπή

ΣΥΝΕΧΗΣ ΚΑΤΑΓΡΑΦΗ ΒΙΟΛΟΓΙΚΩΝ ΠΑΡΑΜΕΤΡΩΝ ΣΤΟ SHOCK
(MONITORING)


· Αρτηριακή πίεση
· Καρδιακοί παλμοί, και καρδιακός ρυθμός
· Κεντρική φλεβική πίεση
· Πίεση ενσφήνωσης στα πνευμονικά τριχοειδή
· Καρδιακή παροχή και με υπολογισμό:
o καρδιακός δείκτης
o έργο παλμού
o συστηματικές αγγειακές αντιστάσεις
o πνευμονικές αγγειακές αντιστάσεις
· Μερική τάση αερίων και pH στο αρτηριακό αίμα και με υπολογισμό:
o φυσιολογικές αρτηριοφλεβικές αναστομώσεις
o αρτηριοφλεβική διαφορά περιεκτικότητας σε Ο2
· Γαλακτικό οξύ στο αρτηριακό αίμα
· Αιματοκρίτης, αιμοσφαιρίνη, λοιπά έμμορφα συστατικά
· Αιμοστατικός μηχανισμός (αιμοπετάλια, ινωδογόνο, παράγοντες VIII, IX)
· Διούρηση, ειδικό βάρος ούρων, σχέση κρεατινίνης ούρων/ πλάσματος, ηλεκτρολύτες ούρων
· Ηλεκτρολύτες ορού
· Θερμοκρασία σώματος
· Εγκεφαλική λειτουργία και επίπεδο συνείδησης

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ SHOCK

(Βασικές αρχές αντιμετώπισης Shock)

1. Ξαπλώστε τον ασθενή. Κινητοποιήστε το διαθέσιμο νοσηλευτικό προσωπικό και τον εξοπλισμό.
2. Εντοπίστε το αίτιο του shock και προετοιμάστε την αντιμετώπισή του.
3. Χορηγήστε οξυγόνο 100 % με μάσκα.
4. Εξασφαλίστε δύο τουλάχιστον φλεβικά στελέχη για παροχή υγρών.
5. Αρχίστε την χορήγηση κρυσταλλικών διαλυμάτων (Ringer’s Lactated ή φυσιολογικό ορό).
6. Στείλτε τα πρώτα δείγματα αίματος για αέρια αίματος, αιματοκρίτη, ιοντόγραμμα, ομάδα αίματος – διασταύρωση.
7. Τοποθετήστε περιχειρίδα μανόμετρου ή ενδαρτηριακή γραμμή για μέτρηση αρτηριακής πίεσης.
8. Τοποθετήστε καθετήρα Foley και συσκευή ωριαίας μέτρησης παροχής ούρων.
9. Τοποθετήστε ηλεκτρόδια ΗΚΓ και ετοιμάστε απινιδωτή.
10. Χορηγήστε διττανθρακικά με βάση το pH αίματος.
11. Προετοιμάστε διασωλήνωση τραχείας και υποστήριξη της αναπνοής με αναπνευστήρα ή συσκευή Ambu.
12. Αντικαταστήστε τα κολλοειδή υγρά σε πλάσμα ή αίμα αν αυτό είναι αναγκαίο.
13. Τοποθετήστε συσκευή μέτρησης κεντρικής φλεβικής πίεσης (ή καθετήρα Swan – Ganz)

-Φαρμακευτική αγωγή στο shock
α) Ανταγωνιστές των α-αδρενεργικών υποδοχέων
β) Αγωνιστές των β- αδρενεργών υποδοχέων
γ) Αγγειοδιασταλτικά φάρμακα
δ) Ινότροπα φάρμακα
ε) Ναλοξόνη
στ) Γλυκοκορτικοειδή


- Αντιμικροβιακή αγωγή
- Ανάταξη των ηλεκτρολυτικών διαταραχών
- Μηχανικά θεραπευτικά μέσα